PAD的临床评估与监测
（一）疼痛的评估与监测
NCU患者应常规进行疼痛评估。对于能自主表达的患者应用数字评分量表（NRS）（表7-10-1）；对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT、BPS或BPS-NI评分量表（表7-10-2到表7-10-4）；对于存在意识障碍、不能表达的创伤/神经外科重症患者，应用非语言疼痛量表（NVPS，表7-10-5）有助于医护人员对患者疼痛的评估和个体化镇痛药物的使用。
表7-10-1 数字评分量表（NRS）
表7-10-2 CPOT量表
表7-10-3 BPS量表（机械通气患者适用）
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表7-10-4 BPS-NI量表（非机械通气患者适用）
表7-10-5 NVPS量表
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摘自《Assessing pain control in nonverbal critically ill adults》
实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案。对于能自主表达的患者，应用NRS评分，其目标值为＜4分；对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者，应用BPS、BPS-NI或CPOT评分，其目标值分别为BPS/BPS-NI＜5分和CPOT＜3分。由于NVPS量表缺乏大样本的神经重症患者临床研究数据，故镇痛治疗目标值尚有待进一步研究确定；临床工作中，可初步按＜3分作为治疗评估目标值。(https://www.daowen.com)
（二）躁动的评估与监测
对于颅脑损伤患者，躁动可能是颅内压升高的初期表现，若不加排除地应用镇静药物，将掩盖病情变化，延误治疗时机。故应定时行床旁意识评估、瞳孔监测和神经系统检查。意识评估可用格拉斯哥昏迷量表和FOUR量表。影像学检查，如头部CT，是发现和排除颅内病情变化的重要手段。针对重症颅脑创伤患者的研究显示，与颅内压和脑灌注压为目标的诊治流程相比，由“意识评估、瞳孔观察和CT检查”为主要措施的诊治流程并未导致患者转归恶化，却可使治疗强度降低。
临床上评价镇静深度的主观评分系统有：里士满躁动镇静量表（RASS）（表7-10-6）和镇静-躁动量表（SAS）（表7-10-7）。对于联合使用神经-肌肉阻滞剂的患者，镇静深度评估采用客观监测方法，主要为量化脑电图（qEEG），包括脑电双频指数（BIS）、脑状态指数（CSI）、熵指数和听觉诱发电位（AEPs）。
表7-10-6 RASS量表
表7-10-7 SAS量表
在实施镇静治疗后，应连续评估镇静深度，根据患者反应及镇静目标调整治疗方案。镇静的深浅程度应根据患者病情变化和器官储备功能状态而定：器官功能相对稳定的患者应维持在较浅镇静深度，以减少机械通气时间和ICU住院时间；处于应激急性期，器官功能不稳定的患者，应给予较深镇静以保护器官功能。较深镇静治疗的适应证：①机械通气人机严重不协调者；②ARDS早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；③严重颅脑损伤有颅高压者；④癫痫持续状态；⑤外科需严格制动者；⑥任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况。浅镇静目标：RASS评分-2～+1分，SAS评分3～4分；较深镇静目标：RASS-3～-4分，SAS 2分；合并应用神经-肌肉阻滞剂时：RASS-5分，SAS 1分。对于神经重症的患者，除临床量表评估外，还需进行以颅内压、脑氧代谢及EEG监测为核心的多模态脑功能评估。
虽然在重症指南中提出，对于深度镇静的患者宜实施每日镇静中断（daily sedation interruption，DSI）——即在连续性使用镇静药物的过程中，每日短时间停用镇静药物，待患者恢复基本遵嘱反应和神经肌肉动作后再重新给予镇静治疗——以限制镇静药物的过量使用，进而缩短机械通气时间，改善临床结局。但针对脑损伤患者的研究结果发现，DSI后患者应激激素明显升高，多数患者颅内压明显升高，颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化。因此，对重症脑损伤患者行DSI时需谨慎，同时加强监测，避免对颅内血流动力学和脑代谢造成不良影响。
（三）谵妄的评估
谵妄是重症患者预后不佳的危险因素，应密切关注并早期发现。相关的重症指南要求，对于RASS评分≥-2分，且具有谵妄相关危险因素（表7-10-8）的综合ICU患者应常规行谵妄评估；ICU患者意识模糊评估量表（CAM-ICU）（表7-10-9）具有较高的敏感度和特异度，可作为可靠的监测方法。但对于NCU患者，基础的颅内病变可导致不同程度的注意力、计算力及认知功能等的障碍；且意识状态的急性改变多由颅内病情变化所致；故CAM-ICU量表并不完全适用于NCU患者。在临床工作中，我们更应重视患者意识状态的动态评估，及时寻找患者意识状态波动的原因并给予针对性处理。
表7-10-8 谵妄相关危险因素
表7-10-9 CAM-ICU 谵妄评分表
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