四、PAD的治疗
NCU患者的镇痛镇静治疗应遵循危重患者总的原则，即应用镇静剂前应首先控制疼痛、纠正生理学异常（如低氧血症、低血压和低血糖等）。大量研究证实，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生、降低患者镇痛评分、降低机械通气使用率、减少气管插管时间及缩短住院时间。
（一）非药物治疗
ICU内，需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期。在可能导致疼痛的操作前，预先给予患者止痛药或非药物干预，以减轻疼痛。
（二）药物治疗
对于脑损伤患者，镇痛镇静药物的选择应考虑两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害，且药物作用能够快速消除。常用药物包括阿片类、苯二氮类、巴比妥类药物及丙泊酚。近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。这些药物的主要药理学特点见表7-10-10，其对颅内外血流动力学的影响见表7-10-11。
表7-10-10 常用镇静镇痛药物的主要药理学特点
摘自《重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识》
表7-10-11 常用镇静镇痛药物对颅内外血流动力学的影响(https://www.daowen.com)
注：↔无影响，↑升高，↓降低，↑↑明显升高，↓↓明显降低，？尚不确定
摘自《重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识》
1.阿片类药物：目前尚缺乏NCU颅脑损伤患者应用镇痛药物的流行病学研究。针对重症脑损伤患者的临床研究，强调整合镇痛镇静药物的救治策略，阿片类是主要镇痛药物。
吗啡作用时间长，产生活性代谢产物，并可能诱发抽搐，脑损伤患者应谨慎使用。芬太尼镇痛效果更强（吗啡的100～200倍），起效迅速，故最常应用于临床；需注意其单次应用后作用时间短，持续应用后由于分布于外周组织的药物重新回到血浆，使消除时间延长。瑞芬太尼镇痛强度为吗啡的1000倍，属超短效阿片类镇痛药物。越来越多的研究关注于瑞芬太尼在脑损伤患者中的应用，发现以镇痛药（瑞芬太尼）为基础的镇痛-镇静策略（根据需要复合丙泊酚/咪达唑仑），优于以催眠药（丙泊酚、咪达唑仑）为基础的镇痛-镇静策略（根据需要复合芬太尼或吗啡）；患者苏醒更迅速，停药后能够在可预测时间内进行神经功能评估。需要注意的是：阿片类药物对颅内压和脑灌注压的影响。单次快速静推或短时间内给予较大剂量阿片类药物会导致ICP升高，这可能与其引起的肌肉僵硬有关；为避免此类情况的发生，需根据患者反应，缓慢滴定给药。
2.非阿片类镇痛药物：对于非神经性疼痛，近年有研究表明氯胺酮、对乙酰氨基芬、奈福泮等镇痛药物可作为阿片类药物的添加治疗，有效减少阿片类药物的应用剂量并减轻患者疼痛症状。
对于神经性疼痛，加巴喷丁、卡马西平及普瑞巴林可单独应用或与阿片类药物连用，治疗重症患者的神经痛。
3.镇静药物：临床上，丙泊酚主要应用于SE患者（具体详见第六章第二节）。苯二氮类是NCU患者最常应用的镇静药物，主要包括短效的咪达唑仑和较长效的地西泮。咪达唑仑起效和消除迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫发作阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微；其缺点主要为：①产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，患者苏醒延迟；②长期应用可能产生耐受现象，骤然停药时，患者可出现戒断症状（如血压升高、抽搐和谵妄等）。此时需加用地西泮过渡。
右美托咪定为高选择性中枢α2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用。其优点在于：镇静的同时维持患者意识清醒，且无明显呼吸抑制作用；缺点为：心动过缓和低血压（负荷剂量时明显）。早前研究结果提示：右美托咪定可降低谵妄发生率及严重程度，可能有利于颅脑创伤患者的机械通气撤离。但其在NCU患者中的应用的有效性和安全性，尚需更多高质量研究证实。
4.谵妄的治疗：对于机械通气的成年重症患者，可考虑应用右美托咪定治疗谵妄。针对综合ICU的多个临床研究结果提示，氟哌啶醇、非典型抗精神病药（喹硫平）、奥氮平、齐拉西酮及HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）不能有效减少患者谵妄及机械通气持续时间、不能缩短ICU住院时间并减少死亡率。目前尚缺乏NCU患者应用抗精神病药物及他汀类药物治疗急性谵妄的临床研究，且颅脑损伤患者可能存在不同程度精神症状，需要抗精神病药物治疗。但临床上需要注意：①患者精神症状与急性谵妄的判别；②突发精神/意识障碍的原因判别；③多种抗精神病药物在应用中均可能增加患者EEG异常、降低癫痫发作阈值，故必要时应行EEG监测；④有报道提出，氟哌啶醇大剂量应用可增加患者猝死、尖端扭转型室性心律失常和QT间期延长，故应用时应行心电监测。