六、预康复策略

传统的优化术后加速康复的策略主要集中在术中（腹腔镜手术、硬膜外麻醉、术中液体管理策略等）和术后（镇痛、早期进食、康复活动等）阶段。而如何在术前阶段进行干预并加速术后康复，正成为ERAS研究的热点。“预康复（pre-habilitation）”正是基于ERAS优化理念提出的术前管理新策略，旨在术前有效的优化患者的整体功能状态，使患者能够更好地承受随之而来的手术应激的过程，进而加速术后康复。

处于术后急性期的患者，其功能状态由于手术创伤、炎症、原发病和卧床而出现迅速下降，在康复期得到缓慢恢复。近十余年，随着对于围手术期医疗认识的加深，康复的概念得到了延伸。“康复”的传统认识逐渐转变为以患者为中心的评估，其核心是患者术后是否能够回到基础的生活状态，或者恢复术前的体力活动能力——功能状态（functional capacity）。尽管手术技术、麻醉及围手术期管理有了长足的进步，使得手术变得更为安全，但仍有相当一部分患者术后并不能恢复到他们术前的功能状态。

传统观念认为促进康复起始于手术之后，且术后康复存在伤口疼痛、担心康复锻炼影响伤口愈合、心情焦虑或抑郁、需要继续接受化学治疗或放射治疗等干扰因素。相比之下，术前患者心情相对平静，身体状况也较术后急性期更好，可能可以更好地进行康复锻炼。术前进行运动等预康复策略也可一定程度的缓解患者焦虑心理，尤其当患者感到自己的参与可能促进预后时，会进一步降低他们的焦虑情绪。同时对于大部分医疗机构，择期、限期手术前会有一段等待时间以完善术前检查。而在未经充分宣教的前提下，大部分患者在术前准备期间的功能状态不会提高，甚至会因情绪、饮食等在术前活动量减低，功能状态下降。因此，患者在术前进行康复锻炼时机是合理、可行的。

制订预康复方案最适宜的时间是门诊术前评估时期。在这段时期内，包括内科、老年科、麻醉科、外科、营养科、运动／理疗科、护理的多科团队将根据制订的危险分层模型，以识别具有高危因素的患者，在平衡干预的潜在获益与推迟手术的潜在风险后，确定预康复方案的持续时间。(https://www.daowen.com)

研究表明，术前运动功能降低与术后病死率、术后并发症发生率升高、术后恢复延迟相关。因此，大部分预康复策略主要基于术前进行有氧运动，以提高患者术前运动功能储备。多项关于结直肠手术患者实行预康复策略的临床研究结果提示，术前通过基于体力活动的预康复，患者术前功能状态可提高至基线水平以上，术后恶化程度更低，且可更快恢复到基线水平。

对基于运动的预康复策略的随机对照研究提示，多模式的预康复计划（包括运动、药物优化、戒烟、减少酒精摄入、饮食咨询、营养补充、认知强化、心理支持以及教育），比单一模式的预康复计划可能更为有效。目前倡导三联预康复策略，即中高强度的有氧及力量锻炼、蛋白补充为主的营养支持和心理支持消除焦虑。国际上对于三联预康复治疗策略的研究刚刚起步。随着该理念逐渐为麻醉医生和外科医生了解和认可，一些观察性研究和随机对照试验相继在结直肠手术开展。但目前仍需要更多高质量的临床研究进一步探究不同人群适用的预康复策略。

术前多学科干预以手术类型和患者的代谢状况为基础，以提升患者体力、营养和心理储备为目的，为患者制订个体化的预康复计划。预康复计划对于患者应安全、可行。因此制订的计划应以患者为中心，确定患者无预康复计划执行的禁忌（如严重的心肺功能异常、蛋白质过敏等），选择患者容易接受的、可在家庭环境方便执行的运动方案等。大部分预康复策略需在院外实施，因此在预康复计划开始前应充分对患者进行宣教，使其了解预康复策略实施的重要性和实施要点。在预康复实施过程中应由医护人员对其预康复的实行情况及存在的问题进行调查随访，从而提高患者的依从性，进而保证预康复的效率。术后是预康复发挥效应的时期，术前所提升的储备应有助于患者术后功能状态的恢复，对于肿瘤患者术前预康复还可能有利于术后辅助治疗。