ERAS管理中全身麻醉药物的选择原则

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全身麻醉是快通道麻醉技术的重要组成部分，可增加患者舒适度、防止术中知晓。ERAS理念下的全身麻醉管理中，需要结合短效的镇静、镇痛及肌肉松弛药，并尽可能地减少阿片类药物的用量以减少术后各种不良反应，这样才能达到快速复苏并最大限度地减少对器官功能的干扰。具有理想的药物效应动力学和药物代谢动力学可控性好的静脉和吸入麻醉药常被选为诱导和维持药物。ERAS流程中理想的麻醉药应具有快速起效、短效、副作用少的特性。丙泊酚具有较短的时量相关半衰期（context-sensitive half-time），七氟烷、地氟烷在血中溶解度很低（低的血／气分配系数），几乎完美地符合了这些指标。

合适的镇痛药能够阻断手术部位疼痛刺激传入。瑞芬太尼的代谢不受肝、肾功能的影响，它的时量相关半衰期短，长时间输注不会在体内蓄积，这些药物代谢动力学特征使其成为术中阿片类的首选药物。芬太尼和舒芬太尼是另外两种可替代的阿片类药物。

由于丙泊酚和瑞芬太尼具有独特的药物代谢动力学特征及容易调控的特点，许多医疗中心都将两者合用作为微创腹腔镜手术常用的麻醉药物。研究表明，全凭静脉麻醉和吸入麻醉药复合短效阿片类麻醉比较，前者在患者的苏醒时间上并没有显著的优势，吸入麻醉药地氟烷（3%～6%）和七氟烷（0.75%～1.5%）较丙泊酚和异氟烷，可缩短麻醉恢复时间及PACU停留时间，并减少相关费用。丙泊酚具有抗呕吐效应，使其在腹腔镜手术这类高呕吐风险的操作中有着不一般的意义。

静脉使用利多卡因和α2-肾上腺素能受体激动剂（右美托咪定）可以减少全身麻醉中阿片类药物的用量，也可以作为降低应激反应、稳定血流动力学的手段。也有一些研究者提出使用区域神经阻滞如腹横筋膜阻滞（TAP）来减少阿片类药物的用量，减少它们的副作用。对于腹腔镜手术而言，完善的肌肉松弛是保持腹腔顺应性、允许气腹顺利形成、提供外科医生理想手术条件的重要前提。该类手术要求麻醉科医生在术中维持患者完善的肌肉松弛直至最后缝皮结束，随后使患者尽快恢复自主呼吸。这就需要选用短效的非去极化类肌肉松弛药，最好使用神经肌肉功能监测仪。2017年国内上市的特效肌肉松弛拮抗剂舒更葡糖钠注射液可以在手术结束即刻拮抗相应的肌肉松弛药，快速恢复肌力。由于新斯的明有强烈致呕吐的效应，应尽量避免使用。关于肌肉松弛药的使用，后面将详细叙述。以下就全身麻醉药中镇静药和镇痛药分别展开详述。