二、镇痛药
（一）瑞芬太尼
在阿片类药物中，瑞芬太尼是一种具有非常好的药物代谢动力学的镇痛药，是真正的短效阿片类药物。瑞芬太尼达峰时间1.5分钟，消除时间5.8分钟，半衰期较短，时量相关半衰期不受输注时间的影响，即使输注4小时也无蓄积作用，时量相关半衰期仍为3.7分钟。其稳态分布容积0.39 L／kg，清除率41.2 mL／（kg·min），终末半衰期为9.5分钟。瑞芬太尼作用消失快主要是由于代谢清除快，被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，而与再分布无关。瑞芬太尼对呼吸有抑制作用，但停药后恢复更快，停止输注后3～5分钟可恢复自主呼吸。瑞芬太尼可使动脉压和心率下降20%以上，下降幅度与剂量并不相关，不引起组胺释放，可引起恶心、呕吐和肌肉僵硬，但发生率较低。
瑞芬太尼静脉输注速率＞0.2μg／（kg·min）时，或者以0.1μg／（kg·min）复合丙泊酚时，容易引起呼吸抑制，恶心、呕吐和瘙痒是常见并发症。瑞芬太尼在正常剂量下较少引起肌肉僵硬，当其大于1μg／（kg·min）时其发生概率大大增加，镇静剂量时很少引起血流动力学的改变。多项临床试验的meta分析表明，0.1μg／（kg·min）瑞芬太尼是权衡其副作用和镇静效应的最佳剂量。较之丙泊酚，其抗焦虑和遗忘的效应较弱。
瑞芬太尼镇静效应较差，但达到镇静水平时，可产生明显的副作用，特别是显著的呼吸抑制。镇静是阿片类药物的副作用，作为镇静药的辅助药，阿片类药物可提供更好的镇痛，这可能是在区域麻醉后应用阿片类药物的原因。
术中应用瑞芬太尼会导致痛觉过敏、急性阿片耐受，增加术后镇痛药物的需求量。因此，有些研究者提出用右美托咪定替代瑞芬太尼。使用NMDA 受体拮抗剂（如氯胺酮或硫酸镁）可预防急性阿片耐受的发生，选择性COX-2抑制剂及静脉应用利多卡因则可以调节阿片诱导的痛觉敏化。
一项最新发表的关于术中镇痛药物瑞芬太尼和右美托咪定的综述和meta分析表明，有中等强度的证据显示和瑞芬太尼相比，全身麻醉术中右美托咪定可以降低术后24小时内疼痛程度，并且副作用更小。该研究指出，关于术中和术后使用阿片类药物受到的关注度越来越高，入选了21项研究共包含1 309例患者，其中9项研究针对腹腔镜手术患者，14项研究使用了吸入麻醉药维持麻醉，7项研究使用丙泊酚维持麻醉。瑞芬太尼单次剂量0.01～2μg／kg，术中0.01～1μg／（kg·min）持续输注；右美托咪定单次剂量0.1～1μg／kg，术中0.2～1.2μg／（kg·h）持续输注，比较术后2小时静息痛，右美托咪定组VAS评分显著低于瑞芬太尼组，术中维持药物不管是丙泊酚或吸入麻醉药结果都是一样的。试验序贯分析提示右美托咪定优于瑞芬太尼的证据是可靠的，根据GRADE系统该结果属于中等强度的循证依据。瑞芬太尼组发生低血压、寒战、术后恶心和呕吐的频率至少是右美托咪定组的两倍，只有发生窦性心动过缓的比例是相似的，而右美托咪定组拔管时间和恢复室停留时间则显著延长。
这项综述和meta分析最后得出结论：与瑞芬太尼相比，右美托咪定在术后早期直至24小时，都有更好的镇痛效果，并且发生低血压、寒战、术后恶心和呕吐的比例更低。目前临床麻醉的趋势更倾向于减少围手术期阿片类药物的使用，甚至选择无阿片类的麻醉。右美托咪定减少术后疼痛，有潜在减少阿片类使用的作用，对推进减少术中阿片类药物使用意义重大。
（二）芬太尼(https://www.daowen.com)
芬太尼合成于1960年，为合成的苯基哌啶类药物，是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。芬太尼的镇痛强度为吗啡的75～125倍，作用时间约30分钟。芬太尼对呼吸有抑制作用，主要表现为频率减慢，静脉注射5～10分钟后呼吸频率减慢至最大限度，持续约10分钟后逐渐恢复，剂量较大时潮气量也减少，甚至呼吸停止。芬太尼对心血管系统的影响轻微，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压，可引起心动过缓，此作用可被阿托品对抗。小剂量芬太尼可有效减弱气管插管的高血压反应，其机制可能是孤束核以及第9、10颅神经核富含阿片受体，芬太尼与这些受体结合后可抑制来自咽喉部的刺激。芬太尼也可引起恶心、呕吐，但没有引起组胺释放的作用。芬太尼的脂溶性很强，易于透过血-脑脊液屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射芬太尼的作用时间短暂，与其再分布有关，若反复多次注射，则可产生蓄积作用，其作用持续时间延长。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气。由于其药物代谢动力学特点，芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后3～4小时出现延迟性呼吸抑制，临床上应引起警惕。
（三）舒芬太尼
舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用与芬太尼基本相同。舒芬太尼的镇痛作用更强，为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为其2倍。此药对呼吸也有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，只是舒芬太尼持续时间更长；对心血管系统的影响很轻，也没有引起组胺释放的作用，可引起心动过缓；引起恶心、呕吐和胸壁僵硬等作用也与芬太尼相似。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的两倍，更易透过血-脑脊液屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小。
（四）氯胺酮
氯胺酮呈高度脂溶性，能迅速透过血脑屏障进入脑内。氯胺酮静脉注射后1分钟、肌内注射后5分钟血浆药物浓度达峰值，单独注射时不像其他全身麻醉呈类自然睡眠状，而呈木僵状，麻醉后患者眼睛睁开，虽然各种反射如角膜反射、咳嗽反射与吞咽反射依然存在，但无保护作用。氯胺酮对心血管的影响主要是直接兴奋中枢交感神经系统，对呼吸的影响轻微，其具有支气管平滑肌肉松弛作用，剂量较大时可致唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通畅。
低剂量的氯胺酮可以提供较弱的镇静和极好的镇痛作用。氯胺酮并不减少丙泊酚的使用剂量，通过其交感活性可以使血流动力学更稳定，其中枢效应与丙泊酚导致的呼吸抑制相拮抗。氯胺酮导致的恶心、呕吐和大剂量应用时药效的消除时间延长，仍然是限制其临床应用的因素。镇静剂量的氯胺酮（0.25 mg／kg）不会导致噩梦和幻觉。
氯胺酮单次静脉注射后药物代谢动力学参数符合二室开放模型，其消除半衰期为2.5～2.8小时，稳态表观分布容积3.1 L／kg，相对短的分布半衰期（11～16分钟）反映此药在体内的快速分布，相对大的分布容积提示其脂溶性高。