腹腔镜手术ERAS与TCI
在腹腔镜手术ERAS的全身麻醉管理中要求对各种麻醉和镇痛药物进行精确的输注，以满足外科手术的需要并抑制创伤所致的应激反应。在手术结束后，应使患者快速苏醒，无麻醉药物残留效应，为术后加速康复创造条件。在《加速康复外科中国专家共识及路径指南（2018版）》中提到，“腹腔镜手术，基于其微创特征，全凭静脉麻醉可满足外科的创伤应激”。
用丙泊酚和阿片类药物进行全凭静脉麻醉可以有效抑制气管插管和外科手术刺激引起的应激。TCI技术可以快速到达和保持血浆或效应室（脑）的静脉麻醉药物的浓度，在手术过程中使血流动力学更加平稳，避免长效阿片类药物引起的药物蓄积，使得全身麻醉患者能够快速复苏。
丙泊酚起效快、消除快，减少术后恶心和呕吐，该药影响心血管系统主要通过外周血管扩张。瑞芬太尼是强效的超短效阿片类药物，可快速恢复，与给药剂量、输注时间或肝肾功能相对无关。因此，可以在气管内全身麻醉下使用较大剂量而不至于引起呼吸抑制和延迟术后复苏。瑞芬太尼的时量半衰期较短，尤其适合TCI输注。舒芬太尼是一个比瑞芬太尼更强效的阿片类，它的镇痛效果更持久，舒芬太尼和瑞芬太尼相比，有一个更长时量半衰期，但仍可用TCI进行输注。
在一项全凭静脉麻醉的腹腔镜结直肠手术的研究中，比较舒芬太尼和瑞芬太尼复合丙泊酚TCI进行全身麻醉后发现，瑞芬太尼组的苏醒时间和拔管时间显著早于舒芬太尼组，而定向力恢复时间无显著差异。麻醉维持过程中，手术开始后瑞芬太尼组心率和血压波动较大，舒芬太尼组则较平稳，显示舒芬太尼TCI可以较好地抑制手术应激。应激指标显示，血浆可的松、血糖、IL-6、IL-10水平在舒芬太尼组较瑞芬太尼组平稳，后者在术后较长时间后才恢复。术后恢复中舒芬太尼组的咳嗽和躁动发生率显著低于瑞芬太尼组，显示在腹腔镜结直肠手术中，舒芬太尼TCI优于瑞芬太尼TCI。在另一项肠道手术的研究中，两组患者分别使用瑞芬太尼TCI和舒芬太尼TCI进行诱导和维持麻醉。在气管插管时两组的血压和心率并无差异。在麻醉维持时，瑞芬太尼组需调整血浆浓度的次数较舒芬太尼组更为频繁。两组的拔管时间没有显著差异，但瑞芬太尼组患者在拔管后疼痛评分更高，需使用术后镇痛药物频率较高。
也有研究认为丙泊酚在脂肪中容易蓄积，因此在肥胖患者中可以采用先丙泊酚TCI和瑞芬太尼或舒芬太尼TCI诱导，再用吸入药物如七氟烷或地氟烷加上瑞芬太尼或舒芬太尼TCI进行麻醉维持的方法进行全身麻醉，以期能快速复苏。
在挪威的一项500例肥胖患者进行腹腔镜胃分流手术的快通道流程中，患者的BMI≤40或BMI≥35并且有合并疾病，采用预先给氧、芬太尼0.1 mg，丙泊酚和瑞芬太尼TCI（血浆靶浓度分别为6μg／mL和8 ng／mL），肌肉松弛采用维库溴铵0.1 mg／kg，气管导管插入后采用地氟烷和瑞芬太尼进行维持麻醉，BIS维持在45～55。术中使用氟哌利多、地塞米松和昂丹司琼进行预防性止吐，并用扑热息痛和布比卡因切口阻滞进行镇痛。患者在手术室内拔除气管导管后送入PACU，2～3小时后就在恢复室下地行走，在经过站立测试和行走20 m 到厕所的测试以后回病房。患者的平均住院天数为3天（2～6天）。在麻醉诱导以后，维持麻醉的药物尽可能少地在脂肪组织积聚。虽然丙泊酚和瑞芬太尼都是高度脂溶性的，持续输注后有可能会积聚在脂肪组织。但瑞芬太尼很快被血和细胞外液中非特异性酯酶水解，实际上并没有在脂肪组织中的蓄积出现。因此，瑞芬太尼可以用于肥胖患者的麻醉维持。由于丙泊酚有脂肪蓄积效应，应由地氟烷替换丙泊酚，在此类手术中，地氟烷比七氟烷更有优势。(https://www.daowen.com)
在一项胃癌根治术的随机对照研究中，分别用丙泊酚TCI和七氟烷进行麻醉维持，发现TCI组拔管时间和定向力恢复时间均较七氟烷组显著提早。在另一项择期颅内动脉瘤手术的随机对照研究中，丙泊酚和瑞芬太尼TCI组与异氟烷组比较发现，患者拔管后即刻和拔管后30分钟意识状态评分在TCI组显著高于异氟烷组，而TCI组拔管时间提早，麻醉科医生在放射线中暴露时间缩短。在一项择期妇科腹腔镜手术的随机对照研究中，丙泊酚TCI组与异氟醚吸入组比较发现，TCI组在拔管即刻和拔管后1小时意识状态评分均显著高于异氟醚组，定向力恢复时间显著缩短，术后认知功能评分也显著高于异氟醚组，显示全凭静脉麻醉和吸入麻醉比较具有术后认知功能恢复较快的效果。有研究表明在腹腔镜妇科手术中，使用丙泊酚TCI和瑞芬持续输注后监测术中BIS，使其维持在30～40、40～50或50～60，术后发现30～40组对术后认知功能影响最小。
术后认知功能和定向力的快速恢复是ERAS患者早期康复的有利条件和基础，便于患者早期下床活动，恢复各项器官功能。
一项腹腔镜胆囊手术的随机对照研究发现，接受丙泊酚TCI或人工推注进行全凭静脉麻醉，在气管插管时发现丙泊酚TCI组的插管时循环波动更小，调节丙泊酚的输注速率和效应室靶浓度以维持一定的麻醉深度，即平均动脉压和心率较基线变化在20%以内且无躯体和自主神经症状，发现TCI组在麻醉维持中平均动脉压和心率变化更小，而在麻醉复苏时睁眼时间和对指令做出动作时间均较人工输注组显著提前。在一项160例行脊柱后凸矫正和侧弯矫正手术的随机对照研究中，人工输注采用丙泊酚和瑞芬太尼静脉注射和诱导，TCI组采用丙泊酚3μg／mL，瑞芬太尼采用4μg／L靶控输注，发现TCI组在关键手术步骤时BIS值波动幅度更小。在一项60例行择期乳突手术的随机对照研究中，人工输注组采用常规剂量输注法，TCI组采用丙泊酚4μg／mL和瑞芬太尼4 ng／mL效应室浓度，评估两组的血流动力学、恢复情况、术后恶心和呕吐以及手术满意度发现，TCI组术后恶心和呕吐发生率更低，丙泊酚和瑞芬太尼的药物使用总体剂量和单位体重和时间剂量显著下降。
维持麻醉的平稳以及减少术后恶心和呕吐都是ERAS流程中很重要的内容，也是患者加速康复的有利条件。
虽然到目前为止，还没有证据表明用TCI进行药物输注会比手工输注取得更好的效果。但麻醉科医生认为，TCI技术是一种能精准给药、维持平稳麻醉的好手段。今后应对这方面内容进行更多的前瞻性的随机对照研究，尤其在小儿和高龄患者或肥胖人群中的药物模型，以及计算机控制的麻醉如BIS调控的丙泊酚和瑞芬太尼等合用的闭环式麻醉，以充分展示其在ERAS患者中的优势。