肌肉松弛药的优化管理
（一）熟练掌握各种常用肌肉松弛药的药理学特点和给药方法
1.常用肌肉松弛药药理学特点 临床上对肌肉松弛药的要求，是作用强、起效快、时效短、恢复快、无组胺释放和心血管不良反应，以及非去极化阻滞等特性，但目前所有非去极化肌肉松弛药都或多或少地有着各种不足。肌肉松弛药可不同程度地作用在位于神经节细胞的N1 乙酰胆碱受体和M（毒蕈碱样）乙酰胆碱受体，通过兴奋或抑制周围自主神经系统产生心血管效应。去极化类中最常用的琥珀胆碱，能激动所有的胆碱能受体，可引起各种一过性心律失常（如窦性心动过缓、结性心律和室性心律不齐等），应严格掌握其适应证和禁忌证。泮库溴铵具有一定的心脏M 乙酰胆碱受体阻滞作用，用药后可致心率增快及血压升高。某些肌肉松弛药还具有组胺释放作用，非去极化肌肉松弛药中阿曲库铵、米库氯铵可促使肥大细胞释放组胺，引起血压下降。非去极化肌肉松弛药中的顺阿曲库铵、罗库溴铵和维库溴铵均无心血管不良反应及组胺释放作用，是比较理想的肌肉松弛药。
全身麻醉诱导应选用起效快和对循环功能影响小的肌肉松弛药，尽量缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅，预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。目前起效最快的肌肉松弛药是去极化肌肉松弛药——琥珀胆碱，琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。使用非去极化肌肉松弛药置入喉罩时，其剂量为1～2倍ED95；气管内插管时，其剂量为2～3倍ED95，插管剂量的肌肉松弛药一般经外周静脉5秒匀速注入，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间并可能增加不良反应。在药理学上，米库氯铵是目前最短效的非去极化肌肉松弛药，但因注药过快可致组胺大量释放，故而限制了其在诱导时发挥快速起效的优点。米库氯铵推荐注药时间应不少于30秒，剂量不超过2～3倍ED95。综合考虑，罗库溴铵是目前起效最快的非去极化肌肉松弛药。《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》罗列了常用肌肉松弛药的ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间（表4-1和表4-2）。
表4-1 常用肌肉松弛药的ED95（mg／_k_g）
（续表）
注：表内数据是N2 O／O2 麻醉时肌肉松弛药的95%有效剂量。
表4-2 常用肌肉松弛药插管剂量、起效时间和临床作用时间
注：表内数据是静脉麻醉时的剂量和时间。因吸入麻醉药与肌肉松弛药的协同作用，吸入麻醉时其临床作用时间将延长。
ERAS胃肠肝胆等消化系统、前列腺、子宫等泌尿生殖系统手术，常在腹腔镜或机器人下手术，手术时间较长，术中需要追加肌肉松弛药以维持深度肌肉松弛。全身麻醉维持期间，建议全程只使用同一种肌肉松弛药。不同种类的肌肉松弛药复合应用时，药物之间由于神经肌肉接头处的相互作用影响，会表现出相加或协同作用；而且两种不同时效的肌肉松弛药序贯应用时，药物的药物代谢动力学和药物效应动力学特性也会发生改变。全身麻醉维持期间常见的给药方法有以下几种。
2.常用的给药方法
（1）间断静脉注射：按照肌肉松弛药临床作用时间，全身麻醉期间按需追加1／5～1／3初始剂量的同种肌肉松弛药。由于间断静脉注射难以维持稳定的血药浓度，肌肉松弛程度不稳定，肌肉松弛深度随间断注药周期而明显波动，追加肌肉松弛药的间隔时间和剂量直接影响肌肉松弛的深度，与外科手术所需的肌肉松弛程度难以密切配合，故用于需要持续深肌肉松弛的腹腔镜等手术不是最佳方法。常用非去极化肌肉松弛药间断静脉注射剂量见表4-3。
表4-3 麻醉维持期常用肌肉松弛药间断静脉注射剂量和持续静脉输注速率
注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和输注速率。
（2）持续静脉输注：按手术期间对肌肉松弛深度的不同要求，调整肌肉松弛药静脉注射速率。诱导时给予插管剂量肌肉松弛药，当TOF中的第1个肌颤搐（T1）恢复到基础值5%或10%时，开始静脉持续输注肌肉松弛药，调整输注速率，维持T1在预定阻滞水平。过去一直认为肌肉松弛药不适用于持续静脉输注，但近年来随着对非去极化肌肉松弛药给药方式及药物效应动力学的研究逐渐成熟，有学者认为持续输注也不失为一种可行的、合理的给药方式。肌肉松弛药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。短时效肌肉松弛药可持续静脉注射，对于中时效肌肉松弛药则应慎用持续静脉注射，长时效肌肉松弛药不宜持续静脉注射。需注意的是，改变肌肉松弛药静脉注射速率到出现肌肉松弛效应的变化有一个滞后过程。多次追加或持续输注琥珀胆碱，时间超过30分钟以上有可能发生阻滞性质变化，目前不主张使用。常用非去极化肌肉松弛药持续静脉输注速率见表4-3。(https://www.daowen.com)
（3）闭环静脉输注：该输注系统是运用神经肌肉传导监控技术和微型计算机控制技术的闭环反馈控制自动输注装置，可实现肌肉松弛药的个体化用药。事先输入患者的基本信息、选用的肌肉松弛药和拟达到的肌肉松弛程度，拇内收肌颤搐反应的位移信号可反馈到注药泵，用监测获得的信号控制输注速率。如信号高于指令水平，注药泵自动加速；反之则减速甚至暂停注药，形成闭环系统，使肌肉松弛程度维持在指令水平。闭环靶控注射方式下肌肉松弛药用量更少，恢复更快，但临床使用经验有限。
（二）结合患者病理、生理特点
1.儿童 神经肌肉接头的发育需在出生6个月后逐步完成，新生儿对去极化肌肉松弛药较不敏感，而对非去极化肌肉松弛药相对敏感。目前尚不推荐罗库溴铵、米库氯铵和顺阿曲库铵用于新生儿。大龄儿童对肌肉松弛药的量效关系与成年人已非常相似。小儿的生理特性表现出按体重（kg）计算的剂量会大于成人，按体表面积计算的剂量往往与成人相近。多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌肉松弛约1小时，而3岁以上患儿肌肉松弛作用只能维持20分钟左右。
2.老年人 神经肌肉接头处乙酰胆碱受体对非去极化肌肉松弛药的敏感性并不随年龄增加而改变，因此相同血浆浓度的肌肉松弛药在老年人和年轻人间产生的肌肉松弛程度相同。但由于老年人肝肾功能减退等原因，罗库溴铵、泮库溴铵、维库溴铵等主要依靠肝脏或肾脏代谢清除的药物，在老年人体内的血浆清除率降低，作用时间也相应延长。
3.肥胖患者 肥胖患者体脂率明显增加，肌肉所占体重比减少，肌肉松弛药药物代谢动力学参数有所改变，因此计算肥胖症患者肌肉松弛药用量时，需用理想体重或瘦体重作为计算体重的依据，达到个体化准确用药目的。若患者有困难气道可能，可选择琥珀胆碱作为诱导时的肌肉松弛药。
4.孕妇 妊娠行非产科腹腔镜手术的研究很少，全身麻醉时要注意肌肉松弛药有无致畸、致流产及致早产的副作用。肌肉松弛药是水溶性大分子季铵化合物，理论上较少透过胎盘类脂膜屏障，可以安全地应用于妊娠早期的非产科全身麻醉。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后宫内外同时妊娠的患者，孕早期接受罗库溴铵等全凭静脉麻醉下腹腔镜手术，与IVF-ET后正常妊娠未进行任何手术的孕妇相比，孕期自然流产率、早产率、活产率、新生儿出生体质量、Apgar评分差异无统计学意义。中晚期妊娠实施全身麻醉诱导时要注意评估有无困难气道，原则上选用起效快、时效短的肌肉松弛药，并要警惕诱导期反流误吸的发生。
5.肝肾功能受损的患者 需评估脏器受损程度，明确肌肉松弛药在体内的主要消除途径。肝脏疾病通常伴随分布容积的增加，结果使患者对泮库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵的诱导耐量明显增加。肝功能受损时，肌肉松弛药推荐的初始剂量比肝功能正常者为大，随之恢复时间延迟。肝肾功能对肌肉松弛药消除有相互代偿作用，但肝或肾功能严重受损时应避免使用主要依赖肝脏或肾脏消除的肌肉松弛药，如长时效肌肉松弛药哌库溴铵的消除主要经肾脏排出，因此应避免用于肾功能受损患者。肝肾功能受损或行肝肾手术的患者，在肝内转化的维库溴铵和主要经胆汁排泄的罗库溴铵应避免使用，建议选择不经肝肾代谢而依赖Hofmann消除的顺阿曲库铵。
（三）注意与其他常用药物之间的相互作用
1.吸入麻醉药 吸入麻醉药达到一定深度即能产生肌肉松弛作用，氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷和地氟烷与非去极化肌肉松弛药合用时，非去极化肌肉松弛药的用量减少，时效延长且存在量效关系，安氟烷可减少肌肉松弛药剂量的1／3～1／2。吸入麻醉药增强非去极化肌肉松弛药作用的顺序从小到大依次为异氟烷、安氟烷、地氟烷、氟烷，增强各种肌肉松弛药时效的作用从小到大依次是长时效非去极化肌肉松弛药、中时效非去极化肌肉松弛药、去极化肌肉松弛药。因吸入麻醉药与肌肉松弛药的协同作用，吸入麻醉时肌肉松弛药临床作用时间将延长，追加肌肉松弛药间隔时间亦应延长，静脉输注速率应适当降低。
2.局部麻醉药 局部麻醉药能增强肌肉松弛药的作用。ERAS提倡全身麻醉复合椎管内或各种神经阻滞麻醉。高浓度、大剂量的局部麻醉药本身就可以阻滞神经肌肉传导，肌肉松弛药应酌情减量。
3.抗生素 一些抗生素能增强肌肉松弛药作用。氨基糖甙类抗生素中的新霉素、链霉素、妥布霉素、依替米星和丁胺卡那霉素可抑制神经肌肉传导功能。多黏菌素、四环素、林可霉素和克林霉素均有增强肌肉松弛药的作用。青霉素和头孢菌素在临床剂量范围无明显增强肌肉松弛药作用。
（四）尽可能推广应用神经肌肉功能监测
肌肉松弛药的个体差异较大，神经肌肉功能监测仪能客观、定量、定性、及时地反映肌肉松弛药的神经肌肉阻滞程度，建议临床上尽可能推广应用神经肌肉功能监测仪。
1.神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式 临床常用神经肌肉传导功能监测仪有两种，简便的神经刺激器和加速度肌肉松弛测定仪（如：TOF Watch SX）。临床常用神经刺激模式除前文提到的TOF外，还有单次颤搐刺激（single twitch stimulation，STS）、强直刺激后计数（post-tetanic count，PTC）和双短强直刺激（double burst stimulation，DBS）。
2.肌肉松弛深度的描述和评估 根据诱发颤搐反应评估神经肌肉传导阻滞程度。①极深阻滞：TOF计数为0，PTC=0。②深度阻滞：TOF计数为0，PTC≥1。③中度阻滞：TOF计数为1～3。④肌力开始恢复：T4 再现。PTC主要监测深度阻滞，TOF和DBS主要监测是否存在肌肉松弛药残留阻滞作用。
3.其他情况 存在下列情况者尤应加强神经肌肉功能监测，合理指导肌肉松弛药应用，有效避免术后肌肉松弛药残留阻滞作用。
（1）术中多次间断静脉注射或持续静脉输注肌肉松弛药患者。
（2）严重肝、肾疾病患者，以及重症肌无力患者。
（3）要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者。
（4）术毕需拔除气管内导管但无法确定有无肌肉松弛残留作用的患者。
（5）术后长时间呼吸功能延时恢复，需除外肌肉松弛残留作用的患者。
综上所述，应根据肌肉松弛药的药理学特点、患者病理和生理状态、与其他药物之间的相互作用和神经肌肉功能监测结果，个性化地选择合适的肌肉松弛药并规范使用。要优化肌肉松弛药管理的临床路径，才能促进腹腔镜手术ERAS临床实践的实施。