深度肌肉松弛策略

近年来，深度肌肉松弛在麻醉领域得到了大力推崇。以往普通的开胸、开腹手术，对肌肉松弛要求相对低一些；现在高精细化的微创外科手术，如胸腔镜手术、腹腔镜手术和机器人手术，对肌肉松弛要求高。Bruintjes等［1］针对“深度肌肉松弛对腹腔镜手术中术野显露和临床转归影响”进行的meta分析，发现与中度肌肉松弛比较，深度肌肉松弛不仅可优化腹腔镜手术中术野显露，有利于低气腹压力的实施，还可降低麻醉恢复后疼痛程度。《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）》建议，腹腔镜手术全身麻醉时给予肌肉松弛药应达到腹部肌群充分麻痹，拇内收肌强直刺激后计数（post tetanic count stimulation，PTC）为1～2，同时CO2气腹压力维持低于10 mm Hg。深度肌肉松弛及低气腹压力状态下，可以获得更佳的手术窥视和操作空间，减少和避免腹内脏器缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，明显减少术后腹壁和肩部疼痛的发生率，保持机体抗过氧化能力和满意的腹膜组织氧分压，有利于加速术后康复。而中度阻滞——拇内收肌4个成串刺激（train of four stimulation，TOF）计数1～3，同时CO2 气腹压力达到12～15 mm Hg时，虽能获得满意的手术窥视和操作空间，但当气腹压力明显高于正常门静脉压（7～10 mm Hg）时，可影响胃、肠、肝、胰、脾等内脏静脉血回流，引起内脏缺血再灌注损伤和全身炎性反应。

深度肌肉松弛的实施，对进一步完善腹腔镜手术的ERAS措施，具有重要的临床价值，这也是立足临床麻醉而着眼于术后患者转归的具体体现，为麻醉科医生如何从麻醉学迈向围手术期医学，提供了思维模式的样板。(https://www.daowen.com)

目前国内外在腹腔镜手术中使用深度肌肉松弛策略的并不多，临床上对肌肉松弛药的使用大多是凭麻醉科医生个人经验用药，使用方法大多是单次静注，因此对肌肉松弛的判断和调控缺乏精确性和稳定性。深度肌肉松弛必然导致术后肌肉松弛恢复时间延长、肌肉松弛药残余的风险增大，考虑到术后安全苏醒等问题，许多麻醉科医生不愿意采用深度肌肉松弛策略。全身麻醉是镇静、镇痛、肌肉松弛的有机统一，丙泊酚和瑞芬太尼等镇静和镇痛药，以及七氟烷、地氟烷等吸入麻醉药，均是超短效药物，为全身麻醉后患者的快速苏醒康复创造了前提条件。但遗憾的是，目前尚缺少超短效的、无蓄积作用的非去极化肌肉松弛药。米库氯铵虽维持时间最短（约20分钟），但在起效时间、副作用方面远不如罗库溴铵。特异性肌肉松弛拮抗剂——舒更葡糖钠已在中国面世，但因价格昂贵，目前在临床上的普及程度远不如非特异性肌肉松弛拮抗剂——新斯的明。以上各种原因导致深度肌肉松弛策略在腹腔镜手术中普及度并不高。

腹腔镜等微创外科手术术中需要维持深度肌肉松弛，而且深度肌肉松弛必须维持到标本切除、止血、结扎、吻合等主要外科手术步骤完成之后。此外，腹腔镜手术不需逐层缝合腹部切口，关腹速度快，手术结束时患者可能还处于较深的肌肉松弛状态。术后肌肉松弛残余引起的肌无力可导致呼吸梗阻、窒息、低氧血症、高碳酸血症、误吸、肺炎、肺不张，甚至患者死亡。如果肌力远没有恢复到正常的状态，大大阻碍了ERAS提倡的术后早拔管以及加速康复的临床路径的实施。若要在临床腹腔镜等微创手术中开展深度肌肉松弛策略，首先要解决术后肌肉松弛药残余，有关术后肌肉松弛药残余问题将在下一节中另作描述；其次是优化肌肉松弛药管理的临床路径，合理选择并规范应用肌肉松弛药；应该根据肌肉松弛药的药理学特点、患者病理和生理情况、与其他药物之间的相互作用和神经肌肉功能监测结果，来选择合适的肌肉松弛药并规范使用。下文将就以上四方面，阐述如何在ERAS中进行肌肉松弛药的优化管理。