残余肌肉松弛的防治
尽管临床上已广泛应用中、短时效肌肉松弛药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌肉松弛药残留阻滞作用仍时有发生，且其发生率被显著低估。近几年，国内外多项多中心调查研究结果显示，全身麻醉腹部手术患者拔除气管导管时肌肉松弛残留的发生率约60%，PACU入手术室时的肌肉松弛残留约50%。术后肌肉松弛残余引起的肌无力可致患者呼吸梗阻、窒息、低氧血症、高碳酸血症、误吸、肺炎、肺不张，导致住院时间延长，甚至患者死亡。在腹腔镜手术普遍实施深度肌肉松弛的当下，全身麻醉手术结束时，等待患者自然恢复肌力，显然不符合卫生经济学效益，也不符合ERAS的理念。在超短效的肌肉松弛药发明之前，减少甚至避免残余肌肉松弛的发生，除前文所提使用肌肉松弛拮抗剂外，还要做好以下几点防范措施。
（一）残余肌肉松弛的诊断
1.TOFr＜0.9 神经肌肉功能监测仪能够及时、客观和定量地了解肌肉松弛药是否存在残留阻滞作用。早期认为，TOFr＞0.7时肌肉松弛药的残留作用就已经消除，但进一步研究证实呼吸肌对肌肉松弛药较不敏感，呼吸肌从肌肉松弛药作用中恢复较早，当TOFr＞0.7时，呼吸功能已经基本恢复，但咽喉部肌肉肌力恢复较晚；在TOFr≥0.9咽喉部肌肉的协调功能才能够完全恢复正常，且颈动脉体缺氧性通气反应才能够不受损害。因此，TOFr＜0.9提示存在肌肉松弛药残留阻滞作用。
2.无肌肉松弛残余的临床指征 以下4项为肌肉松弛药残留阻滞作用基本消除较为可靠的临床指征。①意识清醒，呛咳和吞咽反射恢复。②头能持续抬离枕头5秒以上（反映肌肉强直收缩力）。③呼吸平稳，呼吸频率10～20次／分，最大吸气压≤-50 cmH2 O。④PetCO2和PaCO2≤45 mm Hg。
3.排除中枢性肌肉松弛 苯二氮䓬 类药及吸入麻醉药物能够产生中枢性的肌肉松弛作用，且此作用并不能被新斯的明和布瑞亭所拮抗。术中新发卒中、脊髓压迫等中枢神经系统并发症时，也会有肌力减退的症状，需注意鉴别并紧急处置。
（二）发生残余肌肉松弛的危险因素
1.患者病理生理特点 老年人较青壮年更易发生肌肉松弛残余阻滞，且该残余阻滞作用对老年人不良影响更显著。女性肌肉含量较男性少，对肌肉松弛药更敏感。吸入麻醉药与静脉麻醉药有中枢性的肌肉松弛作用，可以增加非去极化肌肉松弛药的阻滞效果及临床作用时间。肝肾功能严重受损时非去极化肌肉松弛药的消除半衰期延长。糖尿病患者由于神经肌肉出现退行性变，接头前乙酰胆碱储存和释放减少，接头下间隙距离增加，血浆胆碱酯酶活性降低，容易发生肌肉松弛残余作用。当患者的生理特点无法改变、合并的病理状态短期不能改善情况下，麻醉科医生应个性化地应用肌肉松弛药，关注术后残余肌肉松弛，尽量避免肌肉松弛残余的发生。
2.不同种类肌肉松弛药合用 不同种类的肌肉松弛药复合应用时，药物之间由于神经肌肉接头处的相互作用影响，会表现出相加或协同作用；而且两种不同时效的肌肉松弛药序贯应用时，药物的药物代谢动力学、药物效应动力学特性也会发生改变。这种协同作用的机制一方面可能是由于不同种类肌肉松弛药与突触后膜受体结合位点的亲和力有所差异所致，另一方面可能与前一种肌肉松弛药的突触前作用增加了突触后膜对后一种肌肉松弛药的敏感性有关。
3.低温 低温是术后残余肌肉松弛的重要影响因素。低温影响乙酰胆碱的释放，降低胆碱酯酶活性，改变突触后膜对乙酰胆碱和肌肉松弛药的敏感性，影响肌肉松弛药与受体的亲和力，改变了肌细胞收缩功能。此外，低温影响肌肉松弛药在体内的药物代谢动力学及其降解代谢过程，低温本身还直接影响肝脏中参与药物代谢的酶的作用。术中及术后应该持续体温监测，尤其是暴露较多、手术时间较长的患者，术中应该加强保温措施。
（三）肌肉松弛药残留阻滞作用的原因
（1）未能够根据患者病情特点和手术需求合理选用肌肉松弛药。
（2）长时间或多次应用中、长时效非去极化肌肉松弛药，或多种不同肌肉松弛药合用。
（3）复合应用与肌肉松弛药有协同作用的药物。
（4）特殊人群如老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌肉松弛药作用时间延长。
（5）发生低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡时，延长肌肉松弛药的代谢和排出，乙酰胆碱的合成和神经末梢乙酰胆碱囊泡释放受损。(https://www.daowen.com)
（6）肝、肾功能严重受损，导致体内肌肉松弛药代谢、清除障碍。
（7）神经肌肉疾病。
（四）肌肉松弛药残留阻滞作用的危害
1.通气不足 呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。
2.呼吸道梗阻 舌和咽喉部肌无力、舌后坠致上呼吸道梗阻；分泌物积聚，吞咽肌群协调功能未完全恢复正常，易导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。
3.增加术后肺部并发症 咳嗽无力，无法有效排出呼吸道内分泌物，引起术后肺部并发症增加。
4.低氧血症 颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，导致低氧血症。
5.其他 患者术后出现乏力、复视等不适征象。
（五）肌肉松弛药残留阻滞作用的预防
ERAS腹腔镜手术，尤其施行深度肌肉松弛策略者，建议采取以下措施防止肌肉松弛残余的发生。
1.个性化选择肌肉松弛药 根据患者生理特点、病理状态和手术需要，个性化地选择合适的肌肉松弛药种类、剂量和给药方式，应给予能满足手术要求的最低剂量，并全程使用同一种肌肉松弛药。术中改善患者全身情况，维持体温、电解质和酸碱平衡正常。
2.加强神经肌肉功能监测 神经肌肉功能监测在临床上使用并不普遍，应用神经肌肉功能监测的在英国约为53%、法国为37%、德国为12%、我国不到10%。一项多中心的调查研究结果显示，不到15%的麻醉科医生会在术中常规使用神经肌肉功能监测，仅有18%的麻醉工作场所具备神经肌肉功能监测设备，很大一部分麻醉科医生在日常工作中根本不使用任何神经肌肉功能监测手段。除了设备配置问题外，神经肌肉功能监测方法烦琐，技术要求高，不能像获取Sp O2那样便利地得到神经肌肉功能监测的正确结果是更为重要的原因，且在依据临床经验气管拔管后即使存在残余肌肉松弛，也能及时发现问题，经补救较少酿成恶果，使得神经肌肉功能监测更难普及。腹腔镜等微创手术需要在深度肌肉松弛下进行，只有持续客观地进行神经肌肉功能监测，才能既满足手术需求，又可掌握术后患者肌肉松弛状态并做出相应的处理。
3.术毕常规进行肌肉松弛拮抗 肝肾功能正常者，建议选择罗库溴铵等甾体肌肉松弛药，术后根据神经肌肉功能监测结果或肌肉松弛药作用时机，常规用布瑞亭进行特异性拮抗。因各种原因使用顺阿曲库铵等喹啉类肌肉松弛药的，在排除禁忌的前提下，也应常规用新斯的明拮抗。罗库溴铵和布瑞亭联合使用，能够明显降低术后肌肉松弛药残留阻滞作用的发生率，显著提高临床应用的安全性，同时也明显提高麻醉质量。这个组合具有广阔的应用前景，能减少麻醉时间、缩短恢复时间、缩短住院时间，应当成为ERAS临床实践的推荐举措之一。
综上所述，麻醉科医生应结合患者与手术特点选择合适的肌肉松弛药，术中加强神经肌肉功能监测，术后常规使用肌肉松弛拮抗剂，减少术后肌肉松弛残余的发生率及其带来的危害，促进患者加速康复。