三、非甾体抗炎药
非甾体抗炎药包括非选择性NSAID和选择性COX-2抑制剂。此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PG）的合成。对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一。具有两种机制的非选择性NSAID药物有互补的药理作用。该类药物的口服剂型一般均可用于可口服患者的手术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分。在我国临床上用于手术后镇痛的口服药物主要有布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布和氯诺昔康；注射药物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸、氯诺昔康、双氯芬酸等。常用口服及注射NSAID剂量和作用见表4-4和表4-5。非选择性NSAID抑制体内所有前列腺素类物质生成，在抑制炎性前列腺素发挥解热、镇痛、抗炎效应的同时，也抑制了对生理功能有重要保护作用的前列腺素，由此可导致血液（血小板）、消化道、肾脏和心血管副作用。其他副作用还包括过敏反应及肝脏损害等。选择性COX-2抑制药的上述不良反应比非选择性NSAID药物有不同程度减轻，但也可能加重心肌缺血，对心脏手术的患者和有心脑卒中风险的患者应视为相对禁忌证或禁忌证。
表4-4 常用口服NSAID药物
表4-5 常用注射NSAID类药物
（续表）
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NSAID主要的不良反应包括以下几个方面。①对血小板功能的影响：血小板上仅有COX-1受体，阿司匹林是高选择性COX-1受体抑制剂，导致血小板功能改变，可能加重术中出血倾向。其他NSAID药物导致血小板可逆性改变，术前停药1～2天即可恢复。②对消化道的影响：非选择性NSAID药物的消化道损害发生率高于选择性COX-2抑制药，但手术后3～5天内短期使用该类药物的消化道并发症危险性尚未确定。有报道，长期使用非选择性NSAID药物可能影响肠愈合，甚至增加肠瘘的发生率，有待于进一步证实。③对肾脏的影响：所有非选择性NSAID和选择性COX-2抑制药对肾功能都有影响，在脱水、低血容量等肾前性或肾实质性损害患者，短时间用药可能导致肾功能衰竭。④对心血管的影响：非选择性NSAID和选择性COX-2抑制药都可能通过COX-2而增加心血管风险，该类药物禁用于冠状动脉搭桥手术。
COX-2抑制剂没有传统的非选择性NSAID药物相同的副作用，即引起COX-1抑制，以及和手术相关的出血风险增加、胃肠道溃疡以及肾功能不全。在腹腔镜胆囊切除术和膝关节置换术中，COX-2抑制剂可以降低阿片类药物的用量，减少阿片类药物相关的不良反应，更快地进行功能恢复。但是由于担心COX-2抑制剂会引起血栓前的心血管不良反应，导致某些药物如罗非考昔（rofecoxib）和伐地考昔（valdecoxib）被停用了。总之，长期大量使用该类药物所产生的不良反应既与药物特性有关，更与使用剂量、使用时间及有否使用NSAID药物产生的危险因素有关。原则上，对具有危险因素的患者应慎重考虑选用此类药物。
COX抑制剂的危险因素包括：①年龄＞65岁（男性易发）。②原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史（冠状动脉搭桥围手术期禁用，卒中或脑缺血发作史慎用）；肾功能障碍；出、凝血机制障碍和使用抗凝药（使用选择性COX-2抑制剂不禁忌）。③同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂。④长时间、大剂量服用。⑤高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒等。
NSAID药物均有“封顶”效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量再给维持量；氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药，维持有效药物浓度；除对乙酰氨基酚等少数药物外，NSAID药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物；但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。
非甾体抗炎药包括COX-2抑制剂在多模式镇痛中起重要作用，可以降低阿片类药物的用量和阿片类药物相关不良反应，但也需考虑它的相关风险。有研究发现，酮咯酸和吻合口瘘增加有显著相关性。另外，动物模型的证据表明NSAID（特别是选择性COX-2抑制剂）可能会影响骨愈合，甚至会引起骨质重吸收，虽然临床研究的数据模棱两可，甚至有些研究还发现NSAID药物使用会减少骨质重吸收。根据这些研究，NSAID药物用在有吻合口瘘风险增高的患者身上（如用切割闭合器进行吻合的患者），应该权衡利弊。而在大多数患者中NSAID药物被推荐作为多模式镇痛的基本用药。
NSAID药物用于手术后镇痛的主要指征是：①中、小型手术后镇痛或作为局部镇痛不足时的补充。②与阿片类药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，可显著地节约阿片类药物。③停用阿片类药物PCA后，大手术残留痛的镇痛。④术前口服选择性COX-2抑制剂塞来昔布，有增强手术后镇痛作用和节约阿片类药物的作用，有研究表明静注帕瑞昔布或氟比洛芬酯也有同样的作用。其他NSAID药物的作用仍未证实。