气腹对不同组织局部灌注的影响

在接受腹腔镜检查的健康患者中，内脏、肾脏、脑和眼部器官会经历短暂的、临床意义有限的病理和生理学改变（表7-1）。尽管如此，仍潜在着医源性损伤的可能，依个体病理和生理学基础状况不同而有所变化。

表7-1　腹腔镜术中引起局部灌注变化的原因

腹腔镜术中，腹腔内脏血流可能会减少，一方面是由于气腹产生的压迫，另一方面是由于神经内源性激素的释放引起全身血管收缩。气腹产生的IAP可减少肝静脉血流。IAP为10 mm Hg时，肝动脉和门静脉血流明显减少，达到20 mm Hg时，肝动脉和门静脉血流分别下降至对照值的45%和65%。肝微循环血流下降至71%时，在腹腔镜肝切除术中可能是有利的，维持10～14 mm Hg的二氧化碳气腹可减少出血。气腹时肠系膜血流减少，与少数心血管受累患者术中发生肠系膜缺血事件有关。尽管对于健康患者来说，气腹时吸收的CO2舒张血管，可能会抵消一部分肠系膜血流的减少，但对已有胃肠疾病的患者应谨慎对待。(https://www.daowen.com)

无论是IAP对肾动脉的直接影响还是心排血量减少导致肾素释放增加，都导致肾血流下降，肾小球滤过率降低，甚至少尿。腔镜手术可能对慢性肾脏疾病的高危患者具有急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的风险。长时间充气将IAP维持在15 mm Hg与尿量减少有关，但不一定会导致永久性肾功能损伤。肾灌注减少，集合管增加对水的重吸收和少尿是血管升压素释放增加的原因之一。术前肾功能不全的高危因素，可能会增加术后AKI的风险。减肥手术中，BMI增加以及胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病，都与术后72小时内AKI有关。尽管在减肥手术中连续间歇充气加压设备有助于提高肾血流量和尿量，但其作用机制仍不清楚，在未来预防AKI中的作用也不明确。

头低脚高位时气腹时颅内压和脑灌注均增加，可能是由于脑静脉回流减少和高碳酸血症导致脑高灌注所致。脑静脉回流减少可致脑静脉血流增加，此时局部脑氧饱和度增加，可能系脑灌注压升高和脑灌注过度所致。长时间过度头低脚高位和气腹可能诱发术后急性脑水肿。对于已知或隐匿性脑血管疾病和颅内肿瘤者，腹腔镜术中过度体位可严重影响脑功能。

在机器人前列腺切除术中过度的头低脚高位可致眼内压（intraocular pressure，IOP）增高。此种情况下，IOP升高与头低脚高位致使CVP水平增高，以及气腹CO2吸收导致脉络膜血流量增加有关。虽然IOP升高呈时间依赖性，且头低脚高位时会进一步升高，但术后视觉功能通常不会受到影响。IOP和相关因素对术后缺血性视神经病变的影响仍存争议。有报道长时间的腹腔镜前列腺切除术和结直肠手术后，可发生术后失明。如并存动脉粥样硬化、糖尿病和青光眼等基础疾病，腹腔镜手术期间对眼内紊乱的生理耐受阈值可能会降低，易发急性眼功能障碍。