液体治疗与ERAS

众所周知，ERAS就是采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后加速康复。ERAS理念的核心就是减少创伤和应激，而创伤和应激的根本原因是外科治疗所致。作为创伤的“制造者”，在践行ERAS中应重点关注如何“减少”损伤。大力推广无创或微创技术，减少或减轻损伤，胜于所有的ERAS技术。精准的外科治疗无疑是减轻创伤、降低应激的根本。面对创伤的“制造者”，麻醉医生作为创伤的“补救者”，在ERAS工作中更应关注“减轻”损伤。能够做到的就是尽可能减轻或消除对患者的生理干扰，加速术后康复。无论是“减少”，抑或“减轻”损伤，必由之路是“精准”诊疗。通过精准的科学诊断、精准的机制描述、精准的病情判断、精准的治疗方案和精准的疗效评估，实现减轻损伤、降低应激的目的。液体治疗作为ERAS理念下的核心技术，同样以“精准”为目标，旨在实现有效且精准的组织灌注，以获取最优的终点疗效。

液体治疗是临床上最基础、最常用的诊疗技术，但又是临床工作者最无所适从的关键问题之一。传统的液体治疗依据术前缺失量、生理需要量、术野挥发量、尿量、失血量，特别是第三间隙丢失量概念计算手术期间液体总量，采用所谓开放式液体治疗策略。由于容量的超负荷及血管内静水压升高，脑利钠肽释放，破坏了毛细血管内皮绒毛层，导致组织水肿、组织细胞氧合障碍，直接损伤心、肺及胃肠道功能，造成预后不良。与开放式液体治疗策略不同的是限制性液体治疗，也是目前ERAS理念下基本认同的液体治疗策略。限制性液体治疗策略的基础是否认“第三间隙丢失”理论，以生理需要和围手术期显性丢失作为液体输注的基本依据，更加为临床所认同。其潜在的风险是过于严苛的液体输入限制，可能会导致组织灌注不足，破坏毛细血管屏障，也可能是临床预后不良的重要原因。相关研究认为，限制性输液并不能改善接受腹部大手术患者1年内无障碍生存率，反而增加围手术期急性肾损伤的发生率。相对宽松的液体治疗策略相比于严格的限制性输液或许更为安全。由此可见，液体治疗何去何从，仍旧莫衷一是！尽管此类研究还存在一些有待商榷的问题，其结论也非最终定论，但至少应引发思考，而非一概而论。(https://www.daowen.com)

破解液体治疗迷局的最佳选择应该是走“个体化”或优化的精准液体治疗之路。其核心理念是依据患者的一般情况、疾病种类、手术类别、麻醉状况实施液体治疗。其关键技术是摆脱晶胶之争、干湿之争、限制与开放之争，通过微创技术手段准确评测机体容量状态及对液体的需求，在此基础上实施精准的液体管理，最终实现理想的目标，即目标导向液体治疗。