ERAS理念下GDT现状
（一）胃肠手术
胃肠手术创伤大、失血风险高，患者多高龄或合并多种基础疾病。ERAS理念在胃肠手术中的应用是学者们研究最多，临床上应用最广泛、最深入的亚专科，且已近趋成熟。胃肠手术中液体超负荷会增加患者术后吻合口漏和医疗相关并发症发生率，延迟胃肠功能恢复；而有效循环血容量不足又会导致组织灌注不足和缺氧，增加术后并发症发生率和病死率。目前在胃肠手术中，临床上常应用经食管超声（ED）、Flotrac／Vigileo等设备，监测SV、SVV、PPV等指标实时动态监测机体容量状态，优化容量管理。
目前学者们设计的研究大多聚焦于ERAS围手术期管理模式与常规围手术期管理模式的对照研究，以及GDT 与传统或限制性液体管理理念的对照研究，而针对GDT 在ERAS模式下胃肠手术中应用的研究不多，且纳入的样本量相对较小，证据级别较低。术中GDT是ERAS管理模式下围手术期液体治疗的重要组成部分，大多关于ERAS的研究都会涉及术中GDT。仅就ERAS与常规治疗相比较，ERAS患者住院时长和术后并发症发生率较常规治疗明显减少。一项纳入了85例行择期腹腔镜或开腹结肠切除术患者的RCT研究，旨在探讨ERAS模式下GDT是否具有显著优势。此项研究在ED监测下采用FTc和SV指标指导优化术中液体管理，结果表明，ERAS模式下GDT组较液体限制组术中输注更多胶体液，CI更优，但两组在住院时长、术后并发症发生率及术后恢复指标方面无明显差异。2017年Grant等发表的Meta分析表明，ERAS模式下应用GDT可降低医疗相关感染的发生，如关乎患者结局与转归的肺部感染、尿路感染及手术相关感染。上述研究表明，在胃肠手术中应用ERAS模式进行围手术期管理或应用GDT 理念优化容量管理，或两种理念结合应用均能在一定程度上给患者带来确切益处。因此，推荐在胃肠手术中应用ERAS理念行GDT优化容量管理，加速术后康复。
（二）胸科手术
随着侵入性较小的胸腔镜或机器人辅助下胸科手术的广泛开展，ERAS理念在胸科手术中的应用成为可能。胸科手术常采用单肺通气模式，低血容量或过度的液体灌注对机体均有害。ERAS要求尽可能精确地进行围手术期容量管理，既要避免循环血容量较少所致的缺氧和组织灌注不足，也要避免液体过负荷所致的肺水肿和吻合口瘘的发生。目前临床常用ED、Flotrac／Vigileo等设备，监测CO、CI、ΔSV 等指标实时动态监测胸科手术患者术中容量状态，优化液体管理。现有的关于胸科手术ERAS模式下的管理和GDT理念下容量管理的相关研究并不多。Zhang等以80例行择期胸腔镜下肺叶切除术为研究对象的RCT研究中，将患者分为GDT组和对照组，GDT组应用Flo Trac／Vigileo设备监测SVV和CI指导术中液体管理，结果表明GDT组较对照组术后拔管时间缩短，通气血流比明显改善，术中液体用量和术后并发症发生率均明显降低。Xu等将168例行择期胸腔镜下肺叶切除术患者随机分为限制性目标导向液体治疗组和常规液体治疗组，结果发现基于SVV和CI的限制性目标导向液体治疗方案应用于接受单肺通气的患者，不仅改善了术中肺部氧合，还可减少术后并发症发生率、缩短住院时间。但该方案不能减少局部或全身炎症。Zakeri等纳入60例行单肺切除术患者的回顾性RCT研究中，将患者分为ERAS组和常规组，结果显示ERAS组手术相关并发症如肺水肿发生率降低，术后住院时间缩短。此外，Rogers等关于ERAS模式下肺癌根治术的前瞻性队列研究表明，ERAS可以改善原发性肺癌患者预后。而关于胸科手术中液体选用方面，Ahn等进行了一项纳入1 442例患者的回顾性研究，包括肺叶切除术和食管癌根治术，研究发现患者急性肾功能不全与应用羟乙基淀粉有关，术中应谨慎使用含此种成分的液体。目前ERAS理念在胸科手术中的应用研究渐趋增多，大多数研究证实应用ERAS模式或GDT理念或两者结合可给此类患者带来明确益处，故推荐在胸科手术中应用ERAS模式行术中GDT。(https://www.daowen.com)
（三）肝脏手术
肝脏手术出血量大，患者通常基础情况复杂，多合并全身性代谢功能紊乱，对于围手术期液体管理要求较高，“干”或“湿”对患者均不利。随着围手术期优化管理模式以及新技术的发展，肝切除术后患者早期病死率不断下降，但其并发症发生率仍高达15%～50%。目前临床可应用ED／TEE、Flotrac／Vigileo等设备，监测SVV、PPV等指标来优化肝脏术中液体管理。Jones等纳入104例行择期开腹肝切除术患者的RCT研究中，将患者分为ERAS组和标准治疗组，研究发现在开腹肝切除术中应用ERAS方案是安全有效的，ERAS组相比标准治疗组，患者术后恢复加快、住院时间缩短、与医疗相关并发症发生率降低且生活质量得到改善。Reydellet等关于GDT对接受肝移植患者术后液体平衡影响的回顾性研究结果表明，GDT组液体用量较少，机械通气时间和术后胃肠功能恢复时间均缩短。Correa-Gallego等在135例开腹肝脏切除术中应用了GDT 理念进行术中液体管理并进行了前瞻性RCT研究，患者被随机分为以SVV 为指导的GDT 组和标准治疗组，结果表明GDT在肝切除术中应用是安全的，GDT组术中复苏液体用量较少；虽然两组术后并发症的发生率相似，但术中复苏量较低与整个队列中术后并发症的发生率降低独立相关。Li等比较ERAS模式与传统手术方式在肝切除术中的Meta分析结果表明，在肝脏切除手术中应用ERAS方案是安全、有效、可行的；应用TEE指导术中GDT，ERAS组较对照组可显著降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间，减少医疗费用，加速术后康复。在我国，孟改革等也进行了GDT对肝切除术患者预后影响的RCT研究，结果显示，与单独使用晶体液比较，加入适量胶体液可降低术后恶心和呕吐的发生率，但在组织灌注和术后恢复等方面两组未见明显差异。上述多个相对高质量的研究表明，在肝脏手术中应用ERAS模式进行围手术期管理或应用GDT理念优化容量管理或将两种理念结合应用，均能在一定程度上给患者带来确切益处。因此，推荐在肝脏手术中应用ERAS理念行GDT优化容量管理，以加速术后康复。
（四）头颈部手术
头颈部恶性肿瘤患者通常营养不良，术后并发症发生率高，且手术操作较复杂，常涉及自由皮瓣移植。术中液体超负荷可增加术后液体相关并发症（如脑水肿、肺水肿）的发生率；循环容量不足又会导致组织灌注不足，影响术后意识恢复和降低移植皮瓣存活率，故需维持较精确的液体管理模式。由于头颈部手术部位的限制，目前临床常采用Flotrac／Vigileo或LiDCO设备，监测SVV、PPV 等指标来优化机体容量管理。Coyle等对31例行头颈部恶性肿瘤手术的患者应用了ERAS理念行围手术期管理，其中仅有10%的患者行术中GDT，研究表明在此类手术中行ERAS方案是安全有效的，可明显改善患者预后、缩短住院时间，但GDT能否使患者受益则无法评价。Abdel-Galil等的研究表明，术中利用TEE指导液体管理可缩短术后恢复时间和住院时间，降低术后并发症发生率。但因其需要麻醉医生频繁接近头部以优化探头位置，故不太适用于头颈部恶性肿瘤手术。Chalmers等报道，与PiCCO相比，在头颈部恶性肿瘤术中使用LiDCOTM rapid行GDT，可得到与其相似的益处，即术中液体用量、与容量管理相关的并发症发生率以及住院时间均减少。目前ERAS理念在头颈部恶性肿瘤手术中的应用逐渐增多，越来越多的学者对此展开研究且绝大多数研究均证实，应用ERAS模式或GDT 理念或两者结合可给此类患者带来明确益处，故推荐在头颈部恶性肿瘤手术中应用ERAS模式行术中GDT。