腹腔镜对心脏病患者循环系统的影响

（一）心脏病患者血容量变化特点

1.神经内分泌的变化　心脏病患者，尤其是重症心脏病或心力衰竭的患者，都会存在不同程度的神经内分泌的紊乱和交感神经系统的激活。多种缩血管物质如血管紧张素Ⅱ、内皮素及去甲肾上腺素等生成与释放增加，而舒血管物质如一氧化氮、利尿钠肽等生成或作用降低。这些缩血管物质不仅能够加剧血流动力学的紊乱，某些物质还可以直接作用于心脏，损伤心肌细胞，诱导心肌细胞肥大与凋亡，促使心脏病患者病情加重。同时，缩血管物质增多使得周围血管收缩，肾小球滤过率降低，尿量减少，从而使血容量增加，而由于肾血管收缩导致肾缺血，通过肾素-血管紧张素轴的调节，将进一步加重水钠潴留，形成恶性循环，加重心脏负担。心脏病患者术前还常伴有肺动脉高压和肺功能改变。

2.慢性心功能不全　慢性心功能不全是由原发性心肌收缩力受损、心室的压力负荷（后负荷）和心室的容量负荷（前负荷）过重、高动力循环状态及心室前负荷不足等原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈能力下降。术前主要表现为呼吸困难、乏力和体液潴留。术前均需考虑麻醉对这些病理改变的影响。

（二）腹腔镜对循环系统的影响

气腹是为腹腔镜手术建立操作空间的主要方法，通过向腹腔内充入一定压力气体（通常为CO2）来实现。但是，气腹可能会造成血流动力学及通气的改变，如腹内压增高、高碳酸血症和通气功能障碍，其程度与气腹压力有关。(https://www.daowen.com)

腹内压增高导致的血流动力学变化主要包括以下几方面：①气腹对心脏直接压迫引起心脏舒张障碍。②气腹使胸腔内压升高，静脉回流量降低，导致中心静脉压降低。③气腹压迫腹主动脉及通过交感神经兴奋使血管收缩。④气腹使心排血量减少，进而引起末梢血管阻力增加来维持血压，从而导致平均动脉压增高。⑤头高脚低体位、重力作用影响使回心血量减少，刺激儿茶酚胺类物质分泌增多。

腹腔镜手术对血流动力学的影响对本身存在心血管疾病的患者更加显著，如充血性心力衰竭、缺血性心脏病、心脏瓣膜病、肺动脉高压和先天性心脏病等疾病。在健康的个体中，随着机体自身调节作用，气腹发生20分钟后，上述各指标均有明显改善，随着气腹的撤离，上述影响迅速恢复正常，而在存在基础心血管疾病的患者中，影响可持续≥65分钟。

对于心肺功能正常的患者，分钟通气量（MV）增加（主要通过增加潮气量）25%～30%，可使呼气末CO2分压（PaCO2）基本维持在气腹前水平；心肺功能有损害者则不然，即使MV增加80%，PaCO2仍可高达50 mm Hg，从而导致血流动力学的剧烈波动，可认为是高碳酸血症直接或化学反射作用的结果。

由于气腹对血流动力学的剧烈影响，腹腔镜手术对心脏病患者有一定的风险，在接受腹腔镜手术的心血管疾病患者中，10例患者中就有2例在手术后3小时内出现心力衰竭，心脏指数显著降低（至基线的65%），左心室收缩力降低或血容量下降等并发症。所以在围手术期提供完善的监测以及合理的治疗是十分必要的。