三、液体管理特点
对于实施腹腔镜手术的合并心脏疾病患者，应该特别注意术中血流动力学变化及循环系统耐受能力，综合分析心率、动脉压、CVP或PCWP和尿量等监测指标的意义，结合全身情况正确选择液体、充分进行术前的液体准备、准确判断血容量、严格把控液体补给方案。有关液体选择参见本章第二节相关内容。
（一）术前液体准备
围手术期液体管理的目标是使患者在到达手术室时，能够维持正常的水合状态以及血容量，同时避免水和盐的过度摄入。大多数患者在围手术期经历了围手术期低血容量，而其中传统的术前8小时禁食，是导致围手术期低血容量的主要原因。术前血容量不足，如心排血量、平均动脉压过低的患者，其术中血流动力学波动会更为剧烈，易造成血管收缩和组织灌注不足，进而导致器官和外周组织的氧输送减少，导致器官功能障碍。维持术前正常的血容量，可以减少术中对于输液的依赖性，减少围手术期蛋白质代谢，有助于维持充足的心排血量和组织灌注／氧合作用，同时可以缓解气腹带来的血流动力学波动。在择期的手术中，应避免长时间禁食（如常规8小时的禁食），同时鼓励患者在手术前约2小时摄取清澈的碳水化合物饮料，术前肠道准备应该严格限制在一些经过仔细选择的患者，而且在术前应给予这些患者1～2 L的平衡晶体并补充K+，避免机械肠道准备，同时进行严格的围手术期体温控制。急诊手术患者有更大的可能存在急性的体液分布紊乱，因此我们需要在各种严格的监测指标的指导下进行液体复苏。上消化道丢失的量应该量化并用等渗盐水补充，下消化道丢失的量（瘘管、肠梗阻或梗阻）使用平衡盐晶体补充。应适当补充K+。同时，无论是择期手术还是急诊手术，术前均需要对患者的心脏情况进行准确的评估，可采用超声心动图，如果左心室射血分数＜30%，应考虑术中如何更好地监护，以及是否改成剖宫产术或无气腹腔镜等。(https://www.daowen.com)
（二）液体的选择
关于液体种类的选择临床上一直存在争议，合并心脏疾病患者的液体选择更加困难，主要是出于扩容效果和对凝血功能影响两方面的考虑。晶体液和胶体液都可以用于血浆扩容，通常认为晶体是用于补充蒸发丢失量，维持液体需求量和扩张整个细胞外液量最合理的选择，晶体液对凝血功能影响较小，且研究发现使用晶体液扩容，早期凝血功能表现为促凝状态。但是在使用晶体液时，必须严格控制输液量，并根据各监测指标确定输液速率。有证据显示，术中输注大量生理盐水会造成术后高氯性酸中毒并以增加自主通气来进行呼吸代偿，同时也会影响肾功能，生理盐水导致过多氯化钠及水负荷的代谢时间要较平衡晶体液慢。有研究显示在200例心脏病手术患者的双盲试验中，生理盐水组相比于乳酸林格液组术后尿量、血浆、肌酐清除率均有明显下降，其中6例需要进行透析治疗。所以建议伴有肾功能危险因素的心脏病患者忌用生理盐水。
麻醉所致的有效循环血容量减少和术中失血量可选用晶体液或胶体液，但若要达到相同的临床容量效应，所需晶体比胶体多40%～50%，且胶体在血管内存留时间较晶体液更长，即扩容效果持续更久。除此之外，晶体液能够透过毛细血管膜，造成更多的血管外容量扩张，有发生组织水肿的潜在可能性。与胶体相比，晶体导致胃肠道黏膜水肿的潜在可能性增加，可能会延后术后胃肠道功能的恢复和导致细菌移位。在腹腔镜手术中，最常用的胶体液包括羟乙基淀粉和明胶。羟乙基淀粉和明胶均为人工合成的胶体，但是明胶相比于羟乙基淀粉酶来说，易引起过敏，但是每天的用量无上限。羟乙基淀粉扩容效果略优于明胶，但是推荐每日用量不超过33 mL／kg，同时，其对肾功能也会造成一定的损害，故不推荐对肾功能损伤患者使用羟乙基淀粉治疗。两者大量应用后都会对凝血功能产生影响。
（三）液体的输注
液体量计算可以通过两种方式得出：按患者的体重、手术阶段和丢失的成分来预估需要的剂量，或通过直接测量个体化的生理学变量，然后针对生理学变量输注足够的液体来达到治疗目标，即是“目标导向液体治疗”。
正确计算术中输血量和出入液体量，补充损失量（包括术前禁食和禁饮的量、正常需要量，以及麻醉所致的血管扩张和有效循环血量减少量）。通常情况下，我们根据患者的体重（kg）及空腹时间，依靠“4-2-1”法则来进行液体量的计算，但对合并心脏病患者术前的损失量估计十分困难。而且心脏病患者对于液体负荷十分敏感，如心力衰竭患者，如果液体量过少可能会造成低血压，如果输液过多或过快，可能会加重心脏负荷导致心力衰竭发作及肺水肿。因此，我们需要更加严密和精准地监护设备和指标，来判断患者在围手术期的心脏功能情况，以及容量负荷情况，制订个体化的输液方案。
输注液体量也常基于对液体在各间室移动的知识来确定，如因为考虑到晶体会移入血管外间室，晶体液通常是按3∶1这个比例来补充丢失的血量。然而这些以生理学为基础的管理方式近来受到很多质疑。从病理、生理学角度而言，保证机体内的足够氧供以进一步避免氧债为围手术期治疗的最终目标，术中合理应用目标导向治疗的各项指标，控制各指标在合理范围内，如将PPV、SVV＜10%或FTc＞0.35秒、SmvO2＞70% 或乳酸＜1.7 mmol／L等作为观察指标，能有效减少围手术期血流动力学波动，降低围手术期并发症发生率，达到液体治疗目标。术中的补液速度应根据患者的心率、血压、中心静脉压、体温、尿速和出血速度等综合指标判断后进行调整。如果综合分析HR、BP、CVP、PCWP、尿量和全身情况有矛盾或困难时，可于10分钟内输注200 mL胶体后观察各项监测指标的变化，若SVV＞10%，则提示其前负荷位于心室功能曲线的上升阶段，并且增加前负荷会促使SV增加。反之，若人体SVV＜10%，则提示前负荷位于Frank Starling曲线的平台阶段，并且增加前负荷并不会促使SV明显增加，同时可造成容量过负荷如组织水肿等危害。虽然似乎有可能存在一个最佳的液体量使灌注最大化并且能避免血容量过多（容量与发病率标绘为U 形曲线），但这个曲线的位置依患者对不同容量的反应会很不同。这是液体治疗个体化的理由，即测量客观变量并针对它进行液体治疗。自目标导向液体治疗理念被提出以来，大多数研究结果表明该理念指导下的液体治疗方法能够更加合理、个体化地指导补液，减少术后并发症的发生。
（四）气腹对液体输注的影响
对于腹腔镜手术来说，气腹是一个重要的环节。目前腹腔镜手术普遍使用CO2气腹，气腹后腹内压增高和CO2吸收后的作用可引起一系列的应激反应，表现为交感神经兴奋，血内儿茶酚胺浓度增加，同时气腹显著增加心脏后负荷，使左心室室壁张力和心肌耗氧量增加，以上因素均能够诱发心肌缺血甚至心肌梗死或心力衰竭，此时一旦发生心力衰竭，过程是不可逆转的，将导致心排血量进一步减少，造成严重低血压和心源性休克。但是，可以通过控制术前血管内容量状态，应用适当的心力衰竭药物和限制腹内压＜15 mm Hg来预防心力衰竭的发作，同时必须使用血管扩张剂来治疗围手术期高血压，以缓解气腹期间的左心室工作负荷。同时，在术中应加强对呼吸的管理，气道压与呼吸末二氧化碳分压的监测显得尤为重要。我们力求在气腹过程中将血流动力学调整到最佳状态，气腹时，要缓慢充气，采取合适的体位，采用较低的腹内压力。当气腹造成血压波动明显时，可以用尼卡地平、硝酸甘油等来纠正异常变化。
综上所述，对于并存心脏疾病的患者在实施腹腔镜手术时，我们应在围手术期给予更加密切的关注。根据患者的病情及手术方案制订合适的麻醉方案和监测指标。麻醉前记录患者各项生命体征作为基础值，如患者的基础血压、心率、脉搏血氧饱和度、CVP、SV、SVV及术前pH 等，如果患者在术前即伴有脱水或电解质紊乱，应在麻醉前予以纠正。术前基础值可作为术中和术后液体治疗的参考。术中应结合各指标值及其变化，判断患者液体状态及心功能状态，随时进行必要的液体治疗方案的调整。尤其是老年冠心病患者在进行消化道手术时，更应引起关注。同时，掌握正确的输液方法，心脏病患者应该拥有中心静脉途径，严格控制输液速率，必要时可进行泵控。如果出现急性失血或脱水，应适当加快输液速率，维持血流动力学稳定，必要时可输注血液制品。心脏病患者在围手术期易发生心力衰竭、心律失常、急性肾衰竭等并发症，因此围手术期应合理应用各类药物和治疗措施，积极治疗和控制原发病，维持患者血流动力学及心功能的稳定，同时复合合理的液体治疗，最大限度地避免并发症的发生，帮助患者平稳渡过围手术期，并取得满意的治疗效果。