病例概述
一、病例简介
1.一般情况 女性，85岁，体重53 kg，BMI 23.5。主因大便带血半个月入院。
2.现病史 精神可，体力一般，食量正常，体重减轻2 kg。无吸烟史，无嗜酒史。
3.既往病史 高血压30年，血压最高达150／90 mm Hg，长期口服硝苯地平10 mg（每天2次）和美托洛尔25 mg（每天2次）。血压控制可。
4.肠镜检查 距肛门15～18 cm 见紫红色肿块，表面凹凸不平，可见糜烂、溃疡、污苔，病变约占肠腔周径1／2，伴肠腔狭窄，肠镜尚可通过。诊断为结肠癌。
5.病例检查 乙状结肠高分化腺癌。会诊病例检查结果为乙状结肠高-中分化腺癌。
6.入院诊断 ①乙状结肠癌。②高血压。
7.手术计划 腹腔镜下乙状结肠癌根治术。
二、围手术期管理经过
1.术前评估
（1）并存疾病：合并高血压，控制可，术前继续服用硝苯地平、美托洛尔。
（2）气道评估：张口，颈部活动度可，甲颏间距大于6 cm，Mallampatti评分2级。
（3）心肺功能评估：正常，平常能爬3层楼梯。
（4）代谢水平评估：正常。
（5）药物或食物过敏史：无。
表9-5 综 合 评 估
2.术前准备
（1）宣教：告知围手术期各项事宜，指导患者填写“自我报告数据”，告知疼痛评估方法。
（2）功能锻炼：深呼吸锻炼，每天吹气球大于3次，每次超过15分钟；翻身锻炼。
（3）术前2天开始雾化吸入糜蛋白酶、盐酸氨溴索。
（4）术晨服用日常量硝苯地平、美托洛尔。术日晨饮用含糖（14.2%）饮料355 mL。
3.术中管理
（1）入手术室后，三方核对患者信息。
（2）连接心电图、无创血压监测、脉搏血氧饱和度和Narcotrend麻醉深度监测。
（3）面罩吸氧，静脉注射盐酸纳布啡10 mg。
（4）行Allen试验，阴性者行桡动脉穿刺置管，开始有创血压监测。
（5）静脉诱导用药：丙泊酚TCI从0.8μg／m L开始，逐渐增至2μg／m L；舒芬太尼0.5μg／kg；罗库溴铵50 mg。(https://www.daowen.com)
（6）麻醉维持用药：丙泊酚TCI 1.6～2.3μg／mL；瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min）；间断追加罗库溴铵。
（7）术中保温：放置测温尿管监测术中体温，复温毯和加温液体保温，维持中心体温大于36℃。
（8）麻醉深度监测：Narcotrend监测50～60，监测原始脑电，避免爆发抑制。
（9）呼吸管理：持续监测PetCO2，FiO2 50%，Vt 400 mL，PEEP 4 cm H2 O，PetCO2 30～40 mm Hg。
（10）容量管理：尽量缩短术前禁食禁饮时间。术中晶体液5 mL／（kg·h），出血在允许范围则给予胶体液补充失血量，血红蛋白达70 g／L，则补充红细胞。根据有创测压的数值和麻醉深度，监测调整麻醉药物输注，血压维持在±20%以内。
（11）多模式镇痛：①术前桡动脉穿刺置管前，静脉注射盐酸纳布啡10 mg。②全身麻醉诱导后，静脉注射氟比洛芬酯50 mg。③手术切皮前，外科医师局部浸润0.375%左旋布比卡因20 mL。④术毕予患者静脉自控镇痛（舒芬太尼150μg+盐酸纳布啡30 mg与生理盐水配制成100 mL溶液，背景剂量0.6 mL／h，PCA 0.6 mL／次，锁定15分钟）。
（12）预防术后恶心和呕吐：诱导时静脉注射地塞米松10 mg，术毕静脉注射托烷司琼2 mg。
4.麻醉小结
（1）手术时长：3小时10分钟。
（2）麻醉药物总量：罗库溴铵60 mg，丙泊酚1 800 mg，瑞芬太尼1.8 mg。
（3）总入量：1 700 mL（乳酸林格液1 000 mL，羟乙基淀粉500 mL，生理盐200 mL）。
（4）总出量∶300 mL（尿量100 mL，出血200 mL）。
（5）出手术室时Steward评分：5分。
（6）出手术室时疼痛评分：2分。
5.术后恢复
（1）疼痛管理：患者术后静脉自控镇痛泵。术后第1天患者主诉恶心，静息痛0分，活动痛5分，更改背景剂量为0；术后第2天静息痛0分，活动痛2分，停止使用镇痛泵。有效PCA共6次3.6 mL，总药量共使用9.2 mL。
（2）POD 0氟比洛芬酯100 mg，POD 1～3，氟比洛芬酯50 mg，每天1次。
（3）营养管理：术后1小时开始经静脉滴注糖盐水，术后2小时开始经静脉肠外营养，术后第1天经口进流食。术后第2天肛门排气，术后第4天排便。详细进食情况见表9-6。
表9-6 术后进食及胃肠功能恢复情况
（4）早期离床活动：术后14小时下床活动，术后第1天活动5小时，术后第2～3天分别活动3小时，术后第4天活动5小时。自述术后0～2天睡眠欠佳，白天需补充睡眠2小时。活动睡眠情况见图9-2。
（5）围手术期管道管理：胃管、尿管、营养管和引流管的置入及拔除时间见表9-7。
图9-2 术后患者离床活动时间及睡眠时间（单位：分钟）
表9-7 围手术期管道置入及拔除情况
（6）预防血栓：术后应用间歇加压泵，尽早下床活动。术后24小时直至出院皮下注射低分子肝素2 500 U，每天1次。
6.出院 患者精神睡眠可，无腹痛腹胀，无恶心和呕吐，二便正常。术后第5天出院。