ERAS 管理分析
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一、术前管理要素
1.术前宣教 本院入选ERAS路径的择期结直肠癌手术患者均于入院前行院前检查，由麻醉前门诊评估合格后收治入院。从外科医师接诊患者开始即进行宣教，贯穿患者的整个围手术期。宣教方式为分发宣传册、面对面讲解以及通过APP宣教，内容包括术前锻炼方法、术前用药调整、术后疼痛评估和营养指导等。
2.术前状况优化 本例患者高龄、患高血压30年，服用硝苯地平和美托洛尔控制在140／90 mm Hg以下。心功能评估，活动耐量大于4 MET。手术可如期进行，高血压药物服用至术晨。
腹腔镜结乙状结肠癌根治术为截石位，头低，气腹后腹内压增高，进一步影响膈肌运动，术后可能发生肺不张等呼吸系统并发症。术前对患者进行呼吸功能锻炼，同时进行雾化吸入，以期降低术后呼吸系统并发症。
3.术前准备 为改善胰岛素抵抗，术前2小时之前饮用含糖饮料355 mL（含糖50 g）。本例为乙状结肠癌根治术，未行肠道准备。若为直肠癌根治术则选择口服聚乙二醇电解质，联合少量磷酸钠盐灌肠剂进行肠道准备。
二、术中管理要素
1.麻醉药物选择 本例患者为女性，行腹腔镜乙状结肠癌根治术，选择全凭静脉麻醉在降低术后恶心和呕吐发生率方面有一定优势。但老年患者采用全凭静脉麻醉时，建议进行麻醉深度监测，如果仅凭生命体征进行药物剂量调整，很可能造成麻醉药物过量，导致苏醒延迟。本例患者入手术室时较为紧张，故在行有创操作前给予纳布啡10 mg，待患者入睡后再进行桡动脉穿刺。
2.肌肉松弛管理 本例选择罗库溴铵间断给药维持肌肉松弛，术毕未行常规拮抗。原因是术中用肌肉松弛剂药量不大，手术结束后5分钟，患者自主呼吸恢复，潮气量300～350 mL，呼吸频率12次／分，术后15分钟，呼之睁眼，听指令摇头，拔除气管导管，观察0.5小时，无舌根后坠，无复视，应答切题，血气结果正常。判断患者没有肌肉松弛残余作用，静脉注射新斯旳明和阿托品可能增加恶心、呕吐、口干等不良反应，因此没有拮抗。由于没有神经肌肉功能监测，也可能在手术期间大部分时间肌肉松弛程度为轻-中度，从优化手术条件的角度考虑应该进行神经肌肉功能监测，维持中度以上肌肉松弛条件，术毕拮抗。
3.疼痛管理 贯彻多模式和预防性镇痛的原则，本例是在局部麻醉和NSAID类药物的基础上，采用患者自控静脉镇痛。在预防恶心和呕吐的用药上选择了5-HT3受体拮抗剂和地塞米松。患者在术后第1天活动时有轻度恶心，后将背景剂量调为0，无其他不良反应。
4.液体管理 术前缩短禁食禁饮时间和避免肠道准备可以减少潜在的容量不足。本例患者虽有高血压病史，但心肺功能良好，手术时间不长，利用类似无创心排血量监测的目标导向的液体治疗（GDFT）未必获益，从经济的角度考虑，未行这类监测。围手术期容量管理的原则为接近零平衡。
三、术后管理要素
（1）本例患者在术后14小时首次下床活动。术后1～4天离床3～5小时，与患者高龄、体力有限有关。
（2）导管的拔除在确保安全的基础上，均遵循尽早拔除的原则。
（3）本例患者为血栓高风险人群，应坚持低分子肝素和物理预防。
（赵青川 计根林 聂煌）