胰十二指肠切除术ERAS围麻醉期管理方案与单中心实践
随着加速康复外科（ERAS）理念的开展，ERAS理念已经在普通外科领域内迅速推广。与其他腹部外科相比，ERAS在胰腺外科领域的发展相对滞后。胰腺手术尤其是胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD），是腹部外科乃至大外科手术中难度较高的一类，其操作复杂、手术时间长、吻合口多；尽管近二十年来外科技术的提高和医疗器械的革新，病死率已降至5%以下，但并发症发生率仍高达60%左右，较高的并发症发生率使ERAS理念很难在胰腺外科中得到广泛的应用。此外，胰腺疾病相对胃肠道疾病来讲属于少见病，手术难度大，绝大多数单位年手术例数不足15例，手术技术和经验尚未达到成熟。种种制约因素使得ERAS理念在胰腺外科中的应用远不及在胃肠领域中的普及。
本文以中华医学会外科学分会与中华医学会麻醉学分会共同撰写的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》，欧洲ERAS学会2012年撰写的《胰十二指肠术围手术期管理指南》为依据，借鉴国内外ERAS的发展经验，探讨胰十二指肠切除术ERAS围麻醉期管理模式。
一、指南推荐胰十二指肠切除术围麻醉期管理方案及证据等级
根据GRADE（grading of recommendations，assessment，development and evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状（表9-8）。推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
表9-8 指南推荐围麻醉期管理方案及证据等级
（续表）
二、本中心胰十二指肠切除术围麻醉期管理方案与现有指南的对比
对胰十二指肠切除术，指南推荐围麻醉期管理与中国医学科学院北京协和医院（以下简称“北京协和医院”）具体方案见表9-9。
表9-9 指南推荐围麻醉期管理与北京协和医院具体方案
(https://www.daowen.com)
（续表）
三、本中心开腹胰十二指肠切除术实施ERAS围麻醉期管理方案与患者转归
针对开腹胰十二指肠肠术，我们课题组收集2016年3月至2018年4月我院胰腺外科收治的39例开腹胰十二指肠切除术患者的临床资料，其中19例采用ERAS治疗方案（ERAS组），20例采用常规治疗方案（对照组），具体麻醉与多模式镇痛方案见表9-9。
（一）术中组织灌注指标及阿片类药物暴露
两组术中血流动力学指标，入手术室血气乳酸浓度，术中输注晶体、异体血红细胞量、异体血浆量和尿量差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。ERAS组术中芬太尼用量、出手术室前血气乳酸浓度均显著低于对照组（P=0.001和P=0.002），术中输注胶体液量显著高于对照组（P=0.008）（表9-10）。
表9 10 术中组织灌注指标及阿片类药物暴露比较
（二）术后早期外周炎性指标
两组患者术前外周血血红蛋白浓度、白细胞数量、中性粒细胞数量及血糖差异均无统计学意义（P＞0.05），术后第1天两组患者外周血血红蛋白浓度均有所下降，白细胞数量、中性粒细胞数量及血糖均上升，而ERAS组白细胞数量（P=0.01）、中性粒细胞数量（P=0.03）及血糖（P=0.03）均显著低于对照组。术后第5天ERAS组血红蛋白浓度略高于对照组，白细胞、中性粒细胞及血糖略低于对照组，但差异无统计学意义（图9-3）。
（三）术后镇痛、早期恢复指标、住院时间及费用
ERAS组术后静息视觉模拟疼痛评分（visual analogue score，VAS）与对照组无显著差异，而术后第1天和第2天活动VAS评分显著低于对照组（P=0.01和P=0.03），ERAS组患者术后阿片药用量显著低于对照组（P＜0.001）。两组患者术后镇静评分相似，而ERAS组患者术后恶心评分（P=0.021）、呕吐次数（P=0.012）及镇痛满意度（P=0.01）均显著优于对照组。ERAS组患者术后拔除导尿管、胃管时间，首次下床活动、排气时间均显著短于对照组（P＜0.05）。ERAS组总住院时间显著低于对照组（P=0.02），住院费用也低于对照组，但差异无统计学意义（表9-11）。
图9-3 术后早期外周炎性指标
*两组差异具有统计学意义（P＜0.05）
表9-11 术后镇痛、早期恢复指标、住院时间及费用比较
（续表）
四、讨论
（一）硬膜外复合全身麻醉及术后硬膜外镇痛的利与弊
促进术后早期康复的手术麻醉及多模式镇痛策略已经成功用于多种外科手术。近年Lassen等发表了胰十二指肠切除术的ERAS指南，但是因为手术复杂、创伤大、并发症高、住院时间长等原因，导致其中多项内容仍存争议。本中心团队结合Lassen等的指南及循证医学证据，制订并实施适应本中心现阶段胰十二指肠切除术的手术麻醉及多模式镇痛策略。
本中心数据表明，ERAS组患者术中、术后均常规应用硬膜外镇痛，芬太尼用量较对照组显著减少，降低了患者围手术期阿片类药物暴露风险。有研究显示，围手术期阿片类药物用量是术后30天再住院率的独立预测因素，长时间、大剂量使用阿片类药物会增加术后再住院风险。同时，有研究发现，阿片类药物剂量增加可缩短术后无复发生存期与总生存期。以硬膜外镇痛为主的多模式镇痛方案可以通过降低患者阿片类药物暴露，达到减少术后恶心和呕吐并加速胃肠道功能恢复的目的，从而改善患者预后。
在结直肠手术后，通过使用患者自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）可明确降低术后阿片类药物暴露量，降低肠梗阻、肺部感染、深静脉血栓等发生率，从而缩短住院时间。但在胰十二指肠手术中应用硬膜外麻醉和镇痛尚存争议，Lee等认为PCEA 失败率高，镇痛效果差，并不优于患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。而Partelli等的研究显示，PCEA 可安全应用于胰十二指肠手术患者。本中心，ERAS组均采用术中及术后硬膜外镇痛，未出现PCEA镇痛失败的情况，同时患者术后疼痛评分更低、阿片类药物用量更少、恶心和呕吐发生率更低，术后镇痛满意度评分更高。上述数据说明，在保证穿刺成功的前提下，PCEA 在胰十二指肠切除术中应用安全有效。
然而，硬膜外复合全身麻醉及硬膜外镇痛带来的低血压不容忽视。本中心虽未达到统计学意义，但ERAS组中需要血管活性药物的支持率明显高于普通全身麻醉组。此外，术后早期停用硬膜外镇痛的原因与病房发生低血压有关。如何避免术后低血压同时兼顾有效的术后镇痛，术后硬膜外镇痛的浓度仍旧需要进一步摸索。
（二）目标导向液体治疗的实现
目标导向液体治疗是否可以通过PPV、动脉血气乳酸结果而非经食管超声监测来实现？
本中心ERAS组患者术中输注胶体液量显著高于对照组（P=0.008），术中需要升压药的比例也高于对照组，但ERAS组患者术后乳酸浓度更低（P=0.002）；而患者术中总输液量、失血量、尿量在两组间并无显著性差异。这与Daudel等的研究结论相同，硬膜外镇痛会导致外周血管阻力降低、心排血量增加，但硬膜外镇痛导致的血流动力学波动与无硬膜外镇痛组并无显著性差异。通过调整输液策略、升压药以及目标导向液体疗法，有效避免了患者血流动力学波动，可以保证重要脏器灌注指标优于对照组。同时，本中心发现术中硬膜外麻醉并不会因为血管扩张而导致出血量的增加，这与Moslemi等的研究结论一致。与经食管超声监测相比，PPV、动脉血气乳酸结果更多地反映了组织微循环的灌注结果，且简便易行，利于推广。
（三）通过ERAS方案患者可能有哪些获益
微创手术是ERAS理念下减少创伤和应激的一个重要措施。与传统手术相比，微创手术能够显著降低术后机体应激反应，减少术后肠麻痹和肺功能障碍，减轻心脏负担，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间。科学技术的进步推动了治疗的微创化，腹腔镜及达·芬奇外科手术机器人系统已经广泛应用于各科疾病的手术中。本中心胰腺外科团队首次将微创技术应用于胰腺外科ERAS研究中，实验组患者中46例（72%）患者接受了腹腔镜胰十二指肠切除术，其中30例完成了完全腹腔镜胰十二指肠切除术，6例完成了腹腔镜辅助的胰十二指肠切除术，10例腹腔镜中转开腹手术，腹腔镜手术病例数明显高于对照组（15例），在腹腔镜手术组中，手术时间要长于开腹组，术中出血量、术后住院天数及住院费用方面均显著优于开腹手术组，充分体现了腹腔镜的微创技术优势，腹腔镜微创技术的推广极大推动了ERAS理念的开展。但术后总体并发症发生率方面未见显著差异。
传统的围麻醉期禁食禁饮方案会增加患者手术应激、胰岛素抵抗，进而导致术后并发症增加和住院时间延长。在术前2～3小时给予高碳水化合物饮料，可缓解患者术前焦虑，减轻术后炎症反应。围手术期体温保护可降低术后凝血功能异常、认知功能障碍等相关问题。本中心通过术前营养支持、非传统肠道准备、术中及术后硬膜外镇痛、围手术期体温保护等综合措施，使得ERAS组患者术后应激指标如白细胞、中性粒细胞计数、血糖水平均显著低于对照组。近期研究显示，选择性留置胃管、术后第1天拔除尿管均能改善患者术后康复。虽然本中心拔除尿管和胃管时间组间比较无统计学意义，但ERAS组患者的拔除时间均短于对照组。两组拔除气管导管时间及ICU 停留时间无统计学差异，这可能与本中心两组患者ICU 停留时间多数仅为1天相关。ERAS组患者术后康复的相关指标，包括术后下床活动时间、排气时间、住院时间均较对照组缩短，治疗费用也更低。
（裴丽坚 孙扬 黄宇光）