病例一概述
一、病例介绍
1.一般情况 女性，41岁，身高158 cm，体重47 kg。因阵发性心悸、头痛6年，再发加重2年入住我院内分泌科。患者劳累及情绪刺激后发作性心悸、头痛、恶心和呕吐6年，发作时就诊外院测收缩压最高220 mm Hg，腹部超声显示右肾上腺68 mm 实性占位，患者近两年出现活动后胸闷、喘憋，并逐渐加重，现夜间平卧存在阵发性呼吸困难，需高枕卧位。
2.入院生命体征 脉搏96次／分，血压205／118 mm Hg。
3.体格检查 双下肢凹陷性水肿，心脏听诊未闻及杂音，缓慢走300 m 即感胸闷、喘憋。
4.实验室检查 24 小时尿儿茶酚胺去甲肾上腺素243.41 mg／24 h，多巴胺41.86 mg／24 h，肾上腺素2.62 mg／24 h；NT-proBNP 1 872 pg／mL；Hb A1c 8.9%。
5.影像学检查 腹部CT显示右肾上腺肿物（6.3 cm×4.7 cm）。超声心动图显示左心室局部室壁运动异常，左心室肥厚，心包积液及双侧胸腔积液，冠脉CTA未见明显冠脉狭窄。
患者目前嗜铬细胞瘤诊断明确，同时伴有儿茶酚胺心肌病，内分泌科组织多科会诊。多学科团队认为，患者嗜铬细胞瘤合并儿茶酚胺心肌病，手术指征明确，需术前充分药物准备，扩张收缩血管床，改善并部分逆转儿茶酚胺心肌病，而后再行手术切除嗜铬细胞瘤。患者入院后酚苄明5 mg bid 7天→10 mg bid 14天→15 mg bid 7天，同时在酚苄明口服1周后开始美托洛尔治疗（12.5 mg bid），并应用胰岛素控制血糖。患者体重增加5 kg，略感鼻塞，夜间平卧困难及下肢水肿缓解，6分钟可攀爬2层楼，脉搏85次／分，血压92／63 mm Hg，卧立位试验阳性，血细胞比容由41%下降至35%。复查FBG 6.1 mmol／L，NT-proBNP 489 pg／mL。复查超声心动图未见室壁运动异常，左心室肥厚，心包积液及双侧胸腔积液消失。
内分泌科再次组织多科会诊，多学科团队考虑患者经术前充分药物准备及优化后，目前儿茶酚胺心肌病已大部分缓解，拟于全身麻醉下行经腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术（右侧）。
二、麻醉及手术过程
1.术前访视 术前1天，麻醉医师对患者进行术前访视，再次评估患者药物准备情况，了解患者目前心功能及血糖控制水平，了解肿瘤的位置、大小、数量、与周围血管及其他脏器的关系等。同时嘱患者术前禁食6小时，禁水2小时，术前一晚10%葡萄糖溶液100 mL口服，术前2小时10%葡萄糖溶液100 mL口服。
2.麻醉方案
（1）入手术室常规监测，静脉注射咪达唑仑1 mg镇静，左手桡动脉穿刺置管：IBP 98／71 mm Hg，HR 75次／分，监测PPV。(https://www.daowen.com)
（2）麻醉诱导：①面罩充分去氮给氧。②静脉注射丙泊酚50 mg、依托咪酯20 mg、芬太尼100 mg、罗库溴铵50 mg。③2%利多卡因喷喉。④直接喉镜下轻柔气管插管。
（3）肺保护性通气策略：潮气量6～8 mL／kg，呼吸频率12次／分，吸呼比1∶2，滴定呼气末正压以达最小驱动压。维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg。手术结束前，维持麻醉深度情况下充分吸痰及手动膨肺。
（4）麻醉维持：1%～2%七氟醚复合50%笑气+50%氧气吸入麻醉，静脉注射瑞芬太尼TCI 2～3 ng／m L及间断芬太尼镇痛维持麻醉。静脉注射氢化可的松100 mg，预防术后肾上腺功能减退。
（5）超声引导下中心静脉穿刺置管（右侧颈内静脉），行CVP监测。并间断进行血气分析。
（6）循环维持：术中建立气腹及手术操作挤压瘤体时，患者心律、血压波动较大，间断性给予酚妥拉明及艾司洛尔静脉推注，以及硝酸甘油静脉泵注维持术中心率血压于术前基础水平。结扎肾上腺静脉后立即停止所有降压药物泵注，并换去甲肾上腺素0.02～0.1μg／（kg·min）静脉泵入，维持血压于术前基础水平。
（7）术中输液：术中使用血细胞回收装置回收手术出血，并于术毕回输自体血红细胞134 mL。术中采用目标导向液体治疗的方法，在监测血流动力学的同时对输液进行指导。监测动脉脉压变异度，指导补液方案，以维持器官灌注及组织氧供。在肿瘤切除前补充多余丢失量的液体（500～1 000 mL），预防肿瘤切除后的血压降低。
（8）血糖维持：患者切除嗜铬细胞瘤后监测血糖，未见明显反应性低血糖。
（9）体温保护：术中用保温毯为患者保温。
（10）多模式镇痛：静脉注射手术切皮前与氟比洛芬酯50 mg超前镇痛，术毕手术切口局部浸润注射罗哌卡因。
三、术后转归
术毕患者麻醉状态下转运至ICU，于ICU 逐渐减停去甲肾上腺素泵注，并于术后第2天早7点拔除气管导管，转回普通病房，患者恢复良好，于术后第5天康复出院。
（汪一）