病例二概述
一、病例介绍
1.一般情况 男性，46岁，身高175 cm，体重75 kg。主诉腹胀、乏力、脐周疼痛3天，呈阵发性疼痛加重伴黑蒙，双侧肾上腺及后腹膜包块2年。
2.现病史 入院前2年因体质量下降行常规B超检查发现肾上腺及后腹膜包块，血压波动130～180 mm Hg／53～90 mm Hg，无尿频、尿急、尿痛等症状。现为求手术治疗入院。病来无发热、头晕昏迷、恶心和呕吐，饮食睡眠可，体重无明显变化。
3.既往病史 高血压病史2年，最高血压220／130 mm Hg，服用氯沙坦联合硝苯地平降压（具体剂量不详），血压控制在140／90 mm Hg左右。患者发现血糖升高约1年，测空腹血糖8.2 mmol／L，未测量餐后血糖。无手术外伤史，否认过敏史、传染病史和肝炎结核病病史。
4.体格检查 肺呼吸音清晰，心音正常，气道Mallampati分级Ⅰ级。心脏未闻及杂音，未见异常体征。
5.实验室检查 入院后查血皮质醇37μg／L，尿17-羟皮质类固醇64.12μmol／24 h，尿17-酮皮质类固醇80μmol／24 h，肾素-血管紧张素-醛固酮全套未见异常，尿儿茶酚胺阴性。
6.辅助检查 肾上腺CT及CT动脉血管造影（CTA）、CT静脉血管造影（CTV）：右肾上腺占位性病变，约5.8 cm×5.5 cm，伴邻近血管受累。腹部CT：右侧肾上腺占位性病变。
7.诊断 ①嗜铬细胞瘤。②高血压3级（极高危组）。
8.手术计划 经腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术（右侧）。
9.麻醉方式 静吸复合全身麻醉联合胸椎旁神经阻滞法。
二、麻醉及手术过程
1.术前准备
（1）术前访视：需要对肿瘤进行相关性评估，关注其阵发性头痛、出汗、心动过速的病史，以及患者有无其他症状，如直立性低血压、视乳头水肿、视物模糊、多尿、多饮等。根据实验室检查结果，确定该患者肿瘤分泌的主要激素是去甲肾上腺素，因此围手术期调控血流动力学的药物首选去甲肾上腺素。术前关注影像学检查结果，了解肿瘤的位置、大小、数量、与周围血管及其他脏器的关系等。术前充分与患者沟通和交流；术前服用的降压药可能会导致直立性低血压、鼻塞、明显疲劳感等副作用，应充分告知患者，帮助患者消除焦虑情绪。告知患者术前避免服用引起儿茶酚胺释放的药物，消化过程中产生大量酪胺的食物，做好充分的术前准备。
（2）血压控制：术前14天开始使用α-肾上腺素受体拮抗药酚苄明10 mg，每天2次，口服；服用药物到第5天时，开始使用β受体阻断剂普萘洛尔20 mg，每天3次，口服。在服用酚苄明第3天开始高钠饮食（＞5 000 mg／d），目的是减轻α-肾上腺素能受体阻滞相关的直立性低血压，恢复血管内容量。
（3）控制血糖，使高代谢症群及糖代谢异常得到改善。
（4）术前给予输液治疗。
（5）预康复策略
1）运动疗法：通常于术前4～8周开始，每周至少运动3次，考虑到嗜铬细胞瘤的患者剧烈运动易引发血流动力学波动，为患者酌情调理运动方案。
2）营养干预：在控制饮食的前提下，口服降糖药和胰岛素，使血糖处于正常范围内，改善高代谢状态，恢复血管内容量。
3）心理干预：减轻患者术前的焦虑和抑郁水平，可行心理咨询、放松训练等。
（6）优化：停止吸烟、饮酒，早睡早起。
（7）肠道准备：不做肠道准备。(https://www.daowen.com)
（8）饮食准备：禁食6小时，禁水2小时，术前一晚10%葡萄糖溶液100 mL口服，术前2小时10%葡萄糖溶液500 mL口服。
（9）抗生素静脉滴注：在切开皮肤前30分钟至1小时输注完毕。
2.麻醉方案
（1）入手术室常规监测，左手桡动脉穿刺置管：IBP 135／71 mm Hg，HR 75次／分；盐酸右美托咪啶50μg静脉滴注镇静。连接无创心排量（CO）监测：5.4 L／min；每搏变异度（SVV）19%。连接BIS监测，围手术期维持麻醉深度45～60。
（2）麻醉诱导：①面罩充分吸氧。②静脉注射咪达唑仑1 mg、依托咪酯18 mg、舒芬太尼35μg、顺式阿曲库铵16 mg。③2%利多卡因喷喉。④可视喉镜下气管插管，潮气量6～8 mL／kg，呼吸频率12次／分，呼吸比1∶2，维持PetCO2 35～45 mm Hg。1%～2%七氟烷和瑞芬太尼1μg／kg维持麻醉。静脉注射氢化可的松100 mg，预防术后肾上腺功能减退。
（3）椎旁神经阻滞：患者左侧卧位，弓背，低头，超声引导下确定胸椎棘突T9与T11双穿刺点，常规消毒，在超声实时引导下，经局部麻醉（1%利多卡因）后，行右侧椎旁间隙穿刺，穿刺针与矢状面呈10°进针，由头侧向尾侧方向进针，回抽无血、无气后注射0.5%罗哌卡因15 mL，15分钟后观察阻滞平面。
（4）超声引导下中心静脉穿刺置管（右侧颈内静脉），行CVP监测。
（5）血压维持：术中操作不断对瘤体挤压、推动，血压波动较大，间断性给予酚妥拉明及艾司洛尔静脉推注。CVP维持在10～14 cm H2 O，肿瘤切除后以去甲肾上腺素0.02～0.06μg／（kg·min）静脉泵入，维持血流动力学稳定。
（6）术中输液：术中采用目标导向液体治疗的方法，在监测血流动力学的同时对输液进行指导。监测TEE，通过对前负荷、心肌收缩力、后负荷的综合分析，指导补液方案，以维持器官灌注及组织氧供。在肿瘤切除前可以补充多余丢失量的液体（500～1 000 mL），预防肿瘤切除后的血压降低。
（7）术中用保温毯为患者保温。
（8）不留导尿管，尿管会增加患者不适，增加泌尿感染的风险，推迟患者下床活动的时间。
（9）不留引流管，术中完善止血过程，降低术后出血风险，长期留置引流管会增加感染风险，延迟下床活动。
腔镜下行后腹膜肿瘤切除术，术中见门静脉后方一个直径5.6 cm×6.0 cm 大小肿块，质硬，包膜完整，伴前哨淋巴结肿大。切除包块并送病理检查，结果显示后腹膜肿块嗜铬细胞瘤，潜在恶性，瘤旁肾上腺细胞未见萎缩，前哨淋巴结反应性增生。
三、术后转归
在手术结束后，患者带管进入麻醉恢复室，监护吸氧，待恢复拔管指征后，气管拔管，继续监护15分钟后送回病房，鉴于此类肿瘤的病理学和生理学特点，术后仍需要严密监护：对持续血流动力学不稳定的患者，应实时监测动脉血压及血糖；对术后苏醒较差的患者，则需监测电解质及相关激素水平；对高龄、术前准备不充分、术中循环波动大的患者，若患者术后苏醒质量不佳，尤应注意是否存在脑血管意外，可先通过体格检查排除，必要时行头颅CT或MRI等影像学检查。术后转归应注意以下几点：
（1）术后多模式镇痛：患者VAS评分≥4分时，给予补救药物氟比洛芬酯50 mg静脉注射。若仍不能有效缓解疼痛，给予羟考酮2～4 mg静脉注射。
（2）预防肾上腺功能减退：静脉给予氢化可的松100 mg，每8小时1次，每天3次；氢化可的松可维持3天，逐渐减量至维持剂量。
（3）在充分镇痛的基础上，早期下床活动，避免长期卧床。长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等。
（4）防止术后恶心和呕吐：盐酸托烷司琼5 mg缓慢静脉注射。
（5）营养支持：嗜铬细胞瘤手术对胃肠功能无明显影响，应鼓励患者尽早进食以促进胃肠功能恢复，可进行早期肠内营养支持，为患者提供全面充足的营养，增强对手术创伤的耐受力，促进早日康复。
（6）防治术后并发症：反射性低血糖的发生概率为4%，主要发生在术后早期，该患者有2型糖尿病病史，术后48小时严密监测患者血糖水平，及时根据血糖情况调整胰岛素和口服降糖药的用量。
（赵楠溪 曹学照）