2.5　嗜酸粒细胞性食管炎

嗜酸粒细胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）称为“食管的哮喘”，是一种过敏反应介导的以食管黏膜嗜酸粒细胞浸润及食管动力障碍为特征的慢性免疫性炎性疾病。EoE好发于儿童和青壮年，男性多见，过敏史者更易发病。EoE与地区、种族、饮食、环境等因素有关，表现为发作与缓解交替的迁延性疾病，自然发病史至少10余年，可由炎症性表型（儿童多见）进展至狭窄性表型（成人多见）。吸入或食入过敏原及遗传因素对EoE发病具有重要意义，43%的EoE患者的一级亲属有过敏性疾病，50%～60%的EoE患者有过敏史，避免摄入过敏食物可明显改善患者症状和组织学表现。此外，反流入食管的胃酸和胃蛋白酶可损伤食管上皮间紧密连接和食管壁屏障功能。EoE 发病机制尚未明确，EoE浸润是本病的主要组织学特征，过敏原既可诱导B细胞产生sIgE，后者与肥大细胞、嗜碱粒细胞结合，释放炎性介质，亦可诱导Th2细胞活化和增殖，产生细胞因子，二者同时促进食管壁全层嗜酸粒细胞（EOS）产生、趋化和聚集。EOS本身亦可释放多种炎性物质诱导免疫炎性反应，加剧食管重塑。(https://www.daowen.com)

诊断依据 （1）临床表现：EoE临床特征与年龄密切相关，在婴幼儿主要表现为非特异性症状，包括哺育困难和发育迟缓等及胸痛、腹泻等；儿童常出现反流样症状（烧心、反酸）、呕吐、腹痛等；青少年和成年人主要表现为间歇性吞咽困难及食物嵌顿（以固态食物为主），发热和体重减轻不常出现。国外患者多以上腹痛、反酸和烧心为主要表现，国内患者多因吞咽困难就诊。EoE与GERD表现相似，但EoE对抑酸剂不敏感，且食管24小时 pH 监测有助于鉴别EoE与GERD。（2）内镜检查：EoE内镜下表现缺乏特异性，可表现为：①食管环状改变（亦称同心环状食管），指多个圆形黏膜皱襞凸向管腔，可以是固定的食管结构，也可以是食管收缩时的瞬态表现。②窄径食管：指食管并无明显狭窄，但非瘢痕性食管扩张受限，进境时阻力增大。③线性或纵向裂隙：指与食管纵轴平行的黏膜凹陷。④白色渗出物或白色隆起斑块。⑤皱纸样黏膜（crepe纸样黏膜）。黏膜质脆，轻微接触后即可出现擦伤或撕裂。其中，渗出（食管白斑）、黏膜水肿（黏膜苍白或血管减少）和纵行裂隙是急性炎症的反应，而食管环和食管狭窄则是慢性炎症和纤维化的结果。（3）组织病理学检查：食管黏膜中嗜酸性粒细胞计数≥15/HPF提示EoE的诊断。EoE的其他组织病理学表现包括EOS脱颗粒、EOS微脓肿、基底层钉突状增生、固有层乳头状延伸、细胞间隙扩大、细胞外嗜酸颗粒沉积、黏膜固有层纤维化等。但仅有组织病理学改变尚不能诊断EoE，因食管上皮EOS增多亦可见于GERD、药物性食管炎、嗜酸性胃肠炎、感染、克罗恩病等。在活检取材方面，因嗜酸性粒细胞浸润为斑片状分布，活检数量和活检部位均可影响诊断准确性。目前推荐在食管近端（距门齿20～25 cm）和食管远端（距鳞状上皮结合处3～5 cm）各取2～4块活检标本。（4）食管测压：吞咽困难和食物嵌顿是EoE患者器官功能受损的典型症状，而持续的嗜酸性炎症会导致食管的重塑，其临床结果有食管壁增厚、僵硬、脆弱性的增加和防御能力低下。现有的食管功能性测试，如高分辨率测压法或电阻抗/pH监测法往往会显示出相互矛盾的结果，不足以提供诊断依据。应用功能性管腔成像探针（FLIP）定量评估食管壁顺应性是一种新型的、更精确的评估EoE食管功能的方法。研究表明，FLIP能够定量评估EoE患者食管的管壁顺应性、管壁重塑与疾病发生的关联，这有望量化EoE患者的食管功能性质，更有助于诊断疾病。（5）超声内镜：部分以吞咽困难为主要症状的EoE患者，内镜检查及食管测压均未发现明显异常，提示其不存在梗阻及食管环行肌异常的因素。Yamale等使用超声内镜（EUS）对EoE患者的食管壁进行观察，发现食管壁各层组织变厚，黏膜下层和固有肌层尤其明显，该处黏膜病理可见嗜酸粒细胞超过20个/HPF，对患者进行激素治疗后，临床症状及内镜下表现均改善，EUS发现食管黏膜层厚变小，所以他们认为EUS可用于评估EoE患者的治疗效果并避免多次取活检。但是EUS在诊断EoE中的价值并不确切，尚需更大规模的临床研究去验证。