2.3　胆汁反流性胃炎

胃切除术后胆汁反流性胃炎（postgastrectomy bile reflux gastritis）是指于胃大部切除术后的胆汁反流性胃炎亦称术后碱性反流性胃炎，属继发性胆汁反流性胃炎。是胃切除术后最常见的并发症，其发病率高95%。多见于毕Ⅱ式吻合术，毕Ⅰ式吻合术亦可发生。胃大部切除术后残胃和吻合口的黏膜易发生炎症，其主要是由于胃大部切除术后幽门括约肌被切除，损伤了幽门的正常解剖结构和生理功能。幽门的抗反流屏障丧失，致使十二指肠液反流人胃内。残胃运动乏力可促使十二指肠液发生反流。胃大部切除术后吻合口功能不良，碱性十二指肠液（主要含有胆汁、溶血卵磷脂和胰酶等成分）反流人胃，破坏了胃黏膜屏障；进入胃腔内的胃酸由破损的黏膜屏障反渗入胃壁（H+逆弥散）；反渗至胃壁的H+刺激肥大细胞释放组胺，组胺与血管上的H1受体结合引起血管反应，导致水肿、渗出甚至出血；更重要的是，H+与壁细胞上的H2受体结合使之泌酸，酸激活主细胞分泌的胃蛋白酶原成为胃蛋白酶，此过程正常情况下应在胃腔内进行，因酸只存在于胃腔内，由于H+逆弥散，胃蛋白酶原在胃壁内被激活而导致“自身消化”，从而引起胃黏膜炎症、糜烂甚至溃疡。胃泌素具有强化胃黏膜屏障的作用，其由主要分布于胃窦的G细胞分泌；胃大部切除术（胃窦切除）后，残胃黏膜缺乏营养因子也是加重术后胆汁反流对胃黏膜损害的因素。幽门螺杆菌或其他细菌感染可能不是主要的致病原因。

诊断标准 （1）临床表现：胃大部切除术后碱性反流性胃炎的症状可在术后数月至数年出现。其临床表现为中上腹持续性烧灼痛，进食后稍加重，制酸剂治疗无效。胃黏膜糜烂引起失血可导致低色素性贫血，15%～25%的患者发生胆汁性呕吐，呕吐后症状不能缓解。由于胃排空同时受阻，故呕吐常于半夜发生，呕吐物中可伴有食物。同时伴有食欲不振、贫血、消瘦等慢性萎缩性胃炎的表现。（2）内镜检查：内镜下可见胆汁经吻合口流入残胃，残胃内有黄绿色胆汁斑块；组织学表现为胃小凹增生、间质水肿、毛细血管扩张、平滑肌纤维增生、炎症细胞缺乏。（3）X线钡餐检查：X线钡餐多无输入襻梗阻表现，此点可与输入襻综合征相鉴别。(https://www.daowen.com)

治疗方法 （1）饮食调节：少量多餐，避免刺激性食品。（2）药物治疗：促胃动力药可促进胃排空，减少胆汁和胰液在残胃腔内存留时间，临床常用的有多潘立酮、莫沙必利、和西沙必例等。考来烯胺（消胆胺）可与胃腔中的胆盐结合，并加速其排除。每次4 g，每日3次，症状好转后可减量。长期服用者应补充脂溶性维生素。（3）手术治疗：毕Ⅱ式改为毕Ⅰ式吻合。输入襻与输出襻间作对侧空肠襻替换术，将游离肠襻置于十二指肠间。