喻昌对黄疸理论的其他论述

三、喻昌对黄疸理论的其他论述

1.对湿热论的阐发 12世纪初的王贶在《全生指迷方》卷三“疸病”首次将湿热分成了“热多而湿少”“湿多而热少”二类。《丹溪心法》卷三“疸三十七”:“疸不用分其五,同是湿热,如盦曲相似。轻者,小温中丸;重者,大温中丸。热多,加芩、连;湿多者,茵陈五苓散,加食积药……”明确分辨湿热轻重、多少,照顾兼症,并据此加减用药,比王贶更进一步。

而喻昌进一步阐发了此观点:“黄瘅病为湿热之所酿矣,然有湿多热少者,有湿少热多者,有湿热全无者,不可不察也。仲景虑瘅病多夹内伤,故尔慎用汗、吐、下之法……凡治湿热而不顾其人之虚寒者,睹此二义,能无悚惕耶?”他分析小建中汤“必小便自利,证非湿热者乃可用之”,而小半夏汤“凡遇湿多热少之证,俟其热少除,即用此以温胃燥湿,其治热多湿少,当反此而推之”(合论《金匮》小建中汤小半夏汤二方)。

此观点对其后直至当代黄疸理论发展有一定影响,如现代中医将阳黄分为湿热并重、热重于湿、湿重于热三类。

2.黄疸三律的提出 孙思邈《大医精诚》深入系统论述医德问题,并为后世医家确立了职业道德标准。但是一直没有完整的体系来规范医生的行为,且在历代医疗实践中因医生本身的专业素养和医德缺陷而造成的“医之误”“医之杀”的现象层出不穷。

喻昌身处明清之交,兵祸四起,疫病丛生,他认为疾厄更胜于“水火、刀兵、禽兽、王法所伤残”,而当时“医以心之不明,术之不明,习为格套,牢笼病者。遂至举世共成一大格套,遮天蔽日,造出地狱,遍满铁围山界,其因其果,彰彰如也”。故喻昌以佛家心肠举“一隙微明”,参照佛教戒律为医门立下规范。徐复霖称:“《医门法律》顾名思义就是医学的规范。法者正确诊治之谓,律者误诊失治之责。”《医门法律》中阐述诸法、申明各律,确立医疗规范,用以指导医疗实践。故《四库提要》云:“昌此书乃专为庸医误人而作。”

面对黄疸证,喻昌怒曰:“以陈无择之贤,模棱两可其说……青天白日,梦语喃喃,况其他乎!”故定下律三条为:“黄瘅病,得之外感者,误用补法,是谓实实,医之罪也。黄瘅病,得之内伤者,误用攻法,是谓虚虚,医之罪也。阴瘅病,误从阳治,袭用苦寒,倒行逆施,以致极重不返者,医杀之也。阴瘅无热恶寒,小便自利,脉迟而微,误开鬼门,则肌肤冷硬,自汗不止;误洁净府,则膀胱不约,小便如奔,死期且在旦暮,况于吐下之大谬乎?即以平善之药迁延,亦为待毙之术耳。在半阴半阳之证,其始必先退阴复阳,阴退乃从阳治,若以附子、黄连合用,必且有害,奈何纯阴无阳,辄用苦寒耶?”

喻昌所谓“实实虚虚”可见到东垣之影响:“世俗不知,往往将元气不足之证,便作外伤风寒表实之证,而反泻心肺,是重绝其表也,安得不死乎。古人所谓实实虚虚,医杀之耳。”仍在倡导黄疸外感内伤分类,而他称阴瘅误从阳治为“医杀之也”,显出了他对阴瘅的特别重视。

此外,他还关注用药与体质关系,在黄连散条下指出:“田野粗蛮之人,多有实证,可用此药。若膏粱辈纵有实热,此方亦未可用,当以为戒。”(https://www.daowen.com)

3.对阴瘅的认识 喻昌指出阳、阴瘅不能简单地从气血判断:“今人但云阳瘅色明,阴瘅色晦,此不过气血之分,辨之不清,转足误人。如酒瘅变黑,女劳瘅额上黑,岂以其黑遂谓阴瘅,可用附子、干姜乎?”治疗阴黄时,喻昌选用茵陈附子干姜甘草汤、小茵陈汤、茵陈附子汤、茵陈茱萸汤、韩氏茵陈橘皮汤、韩氏茵陈茯苓汤、茵陈附子干姜汤、秦艽汤、蔓菁子方共九方。

从其论述及对方剂的选择中,我们可以看出喻昌综合了韩祗和(罗天益)、《太平圣惠方》及《肘后方》对阴黄的认识。但事实上,这三者对应的是三种不同病证(症):韩祗和提出(罗天益传承)的阴黄属于阴阳黄辨证体系,与阳黄相对,需以温热药大救元气;而《肘后方》中的阴黄是一种辨病之说,其症状“汗染衣涕唾黄”,不用温热药;秦艽散方对应的是《太平圣惠方》三十六黄中的阴黄,仍为辨病之说,“身如熟杏,爱向暗卧,不欲闻人言语,四肢不收,头旋目痛,上气痰饮,心腹胀满,面色青黄,脚膝浮肿,小便不利”。

喻昌注意到上述病症证候有异:“(秦艽方)此一方治胃中津虚亡阳,面发阴黄者,其证较前方所主之证迥别,故两录之以备酌用。”并称蔓菁子方“退阴黄之不涉虚者,平中之奇。”但可惜的是,喻昌终究还是未敢指出:之所以“迥别”,之所以“不涉虚者”,是因为这两方所治原本就非阴阳黄论中的阴黄。喻昌将上述诸家之论杂糅于一体,“辨之不清”,殊为可惜。甚而喻昌因为过于推崇仲景学说,竟然称:“至于阴瘅一证,仲景之方论已亡。千古之下,唯罗谦甫茵陈附子干姜甘草汤一方,治用寒凉药过当,阳瘅变阴之证,有合往辙,此外无有也。”这种认识受到了叶天士的批判,不能不谓嘉言千虑之一失。

但喻昌对阴瘅的高度重视,并将阴瘅诊治列于黄疸三律之一,提升了阴黄证治的地位,对于阴阳黄理论的传播和发展起到了一定作用。

4.对胆黄说的发展 传统中医黄疸理论多以脾胃为中心构建,自宋窦材和明张介宾阐发胆黄之说后,肝胆与黄疸病因病机的关系得到了部分医家的重视。喻嘉言对胆黄之说亦有发挥:“(论钱小鲁嗜酒积热之症治法)故胆之热汁满而溢出于外,以渐渗于经络,则身目皆黄,为酒瘅之病,以其渗而出也。”

民国张锡纯致力于倡导黄疸“胆脾并治”,其观点的形成受到了喻昌的影响:“黄疸为胆汁妄行于血中,仲景书中虽未明言,而喻嘉言《寓意草》于钱小鲁案中曾发明之,彼时西人谓胆汁溢于血中之说,犹未入中国也……由斯观之,愚谓仲景治黄疸原胆脾并治者,固非无稽之谈也。”

正如张锡纯评价喻昌的那样:“非喻氏之智远出西人之上,诚以喻氏最深于《金匮》《伤寒论》,因熟读仲景之书,观其方中所用之药而有所会心也。”喻昌致力于仲景学术的继承和发扬,取得了丰硕成果。总的来说,喻昌几乎继承了前代黄疸证治的所有重要成果,并对外感内伤理论、蓄血发黄说的建立和发展做出了重要贡献,对湿热论和黄疸三律的阐发也有其可取之处。他对这些理论的阐发上承元明,下启清民,极大推进了黄疸证治的发展。

(《中华中医药学会第九届中医医史文献学术研讨会论文集萃》,2006年)