诊断与鉴别诊断

(一)诊断

典型的tSAH 的表现为伤后可立即出现剧烈的头痛，有脑膜刺激征，腰穿脑脊液呈血性，再结合CT 检查结果，诊断并不困难。

CT 检查快捷、诊断准确，在颅脑外伤的诊断中发挥着重要作用，成为颅脑外伤的首选检查方法，tSAH 常与颅内其他损伤并存。CT 检查能清晰地显示tSAH 出血的分布范围和严重程度。脑损伤的CT 分型常利用Marshall分型方法，分为4型：①Ⅰ型，CT 无病变表现；②Ⅱ型，可见脑池，中线结构移位0～5mm，在显示的病变中，高密度或混杂密度病变＜25m L，高密度区包括碎骨片和异物；③Ⅲ型(脑肿胀型)，脑池受压或消失，中线结构移位0～5mm，高密度或混杂密度病变＜25m L；④Ⅳ型(脑移位型)，中线结构移位超过5mm，高密度或混杂密度病变＜25m L。同时可对tSAH 出血量进行定量和评估。利用半定量法计算蛛网膜下腔出血量。基底池和脑裂的积血用Hijdra评分进行计算，首先将基底池和脑裂分成10个部分——纵裂池、左侧裂池、右侧裂池、左基底池、右基底池、左鞍上池、右鞍上池、左环池、右环池、四叠体池。这10个脑池和脑裂中的每一个都按血量分别计分：0分，无血；1分，少量积血；2分，中等量；3分，充满积血。总分为30分，可将6分以下计为少量tSAH，6～13分为中度tSAH，13分以上为广泛tSAH。定量评估也可利用Fisher提出的评估方法，使用4级计分法：1分，无积血；2分，广泛出血但无凝血块，积血厚度＜1mm；3分，积血厚度＞1mm；4分，脑室内出血。Hijdra评分和Fisher评分法计分越高，伤情越重，预后越差。临床医师常常依据这种CT分型和GCS昏迷分级对颅脑外伤病情严重程度进行分级评定以指导治疗。(https://www.daowen.com)

(二)鉴别诊断

通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT 检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除和其他脑血管病鉴别外，还应与下列疾病鉴别。①脑膜炎：有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。②脑静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。

tSAH 的误诊也值得注意：在伤情较轻起病较隐逸，症状不典型，或出现原发昏迷(对伤情无记忆)，有脑神经损害或肢体瘫痪，病史不清楚的患者，即使脑脊液为血性，亦可发生误诊。尤其是老年患者，误诊情况更多。据国内文献报道，各级医院，甚至专科医院，如若对蛛网膜下腔出血没有高度警惕，均有误诊发生，误诊率在14.5%～44.7%之间；误诊时间在1～30天不等。由于误诊误治，可能使病情加重，甚至造成患者死亡。