慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病又称肺心病，是支气管-肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。
【诊断要点】
1.病史 慢性阻塞性肺病（COPD）是我国肺心病最主要的病因。其他如支气管哮喘、重症肺结核、支气管扩张、尘肺、间质性肺疾病等，包括神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎、肌营养不良和肥胖伴肺通气不足，睡眠呼吸障碍等。晚期也可继发慢性肺心病。
2.症状 主要为右心功能不全表现。心慌、气短、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，甚至全身水肿及腹水，少数患者还可伴有左心衰竭，也可出现心律失常。
3.体征 肝大伴压痛，肝颈静脉反流阳性，可见颈静脉充盈，肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，提示有右心室肥大。
4.辅助检查
（1）X线检查：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征：①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管横径之比值≥1.07；②肺动脉段突出或其高度≥3mm。
（2）心电图检查：右心房、室肥大的改变，如电轴右偏，重度顺钟向转位，也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。
（3）超声心动图检查：主要测定右心室流出道内径（≥30mm），右心室内径（≥20mm），右心室前壁的厚度（≥5mm），左、右心室内径的比值（<2.0），右肺动脉内径或肺动脉干及右心房肥大等指标，以诊断肺心病。
5.鉴别诊断 需与风湿性心瓣膜病、冠心病等疾病鉴别。
【治疗要点】
除治疗肺胸基础疾病，改善肺心功能外，还须维护各系统器官的功能，采取措施予以救治。控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正呼吸和心力衰竭。
1.物理治疗 严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排出呼吸道分泌物是改善通气功能一项有效措施，同时应用扩张支气管改善通气的药物。
2.抗感染 肺部感染是肺心病急性加重常见的原因，控制肺部感染才能使病情好转。
3.纠正缺氧和二氧化碳潴留
（1）氧疗：缺氧不伴二氧化碳潴留（Ⅰ型呼衰）的氧疗应给予高流量吸氧（>35%），使Pa O2提高到8k Pa（60mm Hg）或SaO2达90%以上。缺氧伴二氧化碳潴留（Ⅱ型呼衰）的氧疗应予以低流量持续吸氧。氧疗可采用双腔鼻管、鼻导管或面罩进行吸氧，以每分钟1~2L的氧流量吸入。
（2）呼吸兴奋药：包括有尼可刹米（可拉明）、洛贝林、多沙普仑、都可喜等。一般在患者家属拒绝无创或有创呼吸通气情况下选用，不做一线推荐。
（3）当出现失代偿性酸中毒时，在加强湿化前提下，建议尽早行无创呼吸机辅助通气。
（4）机械通气严重呼衰患者，应及早进行机械通气。
4.通畅呼吸道
（1）支气管舒张药：①选择性β2受体兴奋药；②茶碱类药物。
（2）消除气道非特异性炎症，常用吸入药物有倍氯米松（必可酮）及舒利迭、信必可等。
5.纠正酸碱失衡和电解质紊乱 呼吸性酸中毒的治疗，在于改善通气。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，p H明显降低，当p H<7.2时，治疗上除注意改善通气外，还应根据情况静脉给予碳酸氢钠溶液，边治疗边观察；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时，大多与低血钾、低血氯有关，应注意补充氯化钾。危重患者可能出现三重性酸碱失衡。
6.降低肺动脉压 氧疗是治疗肺动脉高压的措施之一。肺动脉高压靶向药物治疗应根据肺动脉高压类型而定。
7.控制心力衰竭 肺心病患者通常在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但对治疗后无效或较重患者，可适当选用利尿、正性肌力药。
（1）利尿药：消除水肿，减少血容量和减轻右心负荷。
（2）正性肌力药：用药前纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生洋地黄药物毒性反应。应用指征如下。①感染得到控制，低氧血症已纠正，使用利尿药不能得到良好的疗效而反复水肿的心力衰竭者；②无明显感染的以右心衰竭为主要表现者；③出现急性左心衰竭者；④合并室上性快速性心律失常，如室上性心动过速、心房颤动伴快速心室率者。
8.防治消化道出血 患者容易出现应激性溃疡，需加强抑酸护胃治疗。
9.治疗肺源位血栓 加强低分子肝素抗凝。
10.提高免疫力或增加营养 季节转换时给予疫苗使用，急性加重期给予氨基酸等增加胃肠外营养。
【处方】
处方1：
头孢拉定0.5g，口服，每日3次。
0.9%氯化钠10ml+洛贝林3mg，静脉给药，8小时1次。
可必特2.5ml，雾化吸入，8小时1次。
氢氯噻嗪12.5mg或25mg，口服，每日1次或每日3次。
地高辛0.125~0.25mg，口服，每日1次。
溴己新16mg，口服，每日3次。
埃索美拉唑镁肠溶片40mg，口服，每日1次。
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h）持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
处方2：
阿莫西林0.5g，口服，每日4次。
0.9%氯化钠10ml+尼可刹米375mg，静脉给药，8小时1次。
布地奈德雾化剂1~2μg，雾化吸入，8小时1次。
苄氟噻嗪2.5mg或5mg，口服，每日1次或2次。
甲地高辛0.1~0.2mg，每日3次，3天后改为口服，每日1次。
盐酸氨溴索30mg，口服，每日3次。
奥美拉唑肠溶片10mg，口服，每日2次。
处方3：
头孢地尼0.1g，口服，每日3次。
0.9%氯化钠10ml+盐酸多沙普仑0.3g，静脉给药，8小时1次。
特布他林雾化剂5ml，雾化吸入，8小时1次。
环戊噻嗪0.25mg，口服，每日1次或2次。
洋地黄负荷量0.7~1.2g，3天内分次口服，维持量为0.07~0.1，口服，每日1次。
羧甲司坦片500mg，口服，每日3次。
雷贝拉唑片10mg，口服，每日2次。
达肝素钠注射液200U/kg，口服，每日1次。
处方4：
头孢克洛0.25g，口服，每日3次。
0.9%氯化钠500ml+洛贝林15mg，持续静脉给药，一般维持2~3天。
可必特2.5ml，雾化吸入，8小时1次。
呋塞米20mg，口服，每日1~3次。
奥昔非君8mg，口服，每日3次。
乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g，口服，每日1次。
铝碳酸镁片1片，口服，每日2次。
处方5：
左氧氟沙星0.5g，口服，每日1次。
0.9%氯化钠500ml+尼可刹米1.875g，持续静脉给药，一般维持2~3天。
0.9%氯化钠100ml+多索茶碱0.2g静脉给药，12小时1次。
依他尼酸25mg，口服，每日1~3次。
扎莫特罗0.2g，口服，每日2次。
标准桃金娘油300mg，口服，每日3次。
西咪替丁0.2g，口服，每日2次。
达肝素钠注射液：100U/kg，每日2次。
处方6：
莫西沙星0.4g，静脉给药，每日1次。
0.9%氯化钠10ml+洛贝林3mg，静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg，静脉给药，12小时1次。
布美他尼0.5g，口服，每日1~3次。
氨力农0.1g，口服，每日3次。
溴己新16mg，口服，每日3次。
埃索美拉唑镁肠溶片40mg，口服，每日1次。
处方7：
阿奇霉素0.5g，口服，每日1次。
0.9%氯化钠10ml+尼可刹米375mg，静脉给药，8小时1次。
噻托溴铵18μg，吸入，每日1次。
螺内酯20~40mg，口服，每日1~2次。
米力农2.5mg，口服，每日3次。
盐酸氨溴索30mg，口服，每日3次。
0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg，静脉给药，每日1次。
那曲肝素钙：85U/kg，可根据患者体重范围，按0.1ml/10kg剂量，每日2次。
处方8：
伊曲康唑0.2g，口服，每日1次。
0.9%氯化钠10ml+盐酸多沙普仑0.3g，静脉给药，8小时1次。
噻托溴铵18μg，吸入，每日1次。
氨苯蝶啶50mg，口服，每日1次或每日3次。
5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.4mg，缓慢静脉给药（首次）。
5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.2mg，缓慢静脉给药，8小时1次。
羧甲司坦片500mg，口服，每日3次。
0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg，静脉给药，12小时1次。
处方9：
头孢拉定0.5g，口服，每日3次。
0.9%氯化钠10ml+洛贝林3mg，静脉给药8小时1次。
沙美特罗替卡松粉吸入剂，早晚各吸入1次。
阿米洛利10mg，口服，每日1~2次。
5%葡萄糖20ml+毒毛花苷K 0.125mg，缓慢静脉给药（首次），1~2小时后重复1次，总量为0.25~0.5mg，有效后改用地高辛口服。
乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g，口服，每日1次。
0.9%氯化钠100ml+雷贝拉唑20mg，静脉给药，12小时1次。
依诺肝素钠注射液150Axa U/kg，每日1次。
处方10：
0.9%氯化钠100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g，静脉给药，8小时1次（需青霉素皮试）。
0.9%氯化钠10ml+尼可刹米375mg，静脉给药，8小时1次。
可必特2.5ml，雾化吸入，8小时1次。
呋塞米20mg，静脉给药，每日1~3次。
5%葡萄糖20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，静脉给药，负荷量每日1.2~1.6mg。
标准桃金娘油300mg，口服，每日3次。
0.9%氯化钠100ml+注射液埃索美拉唑40mg，静脉给药，12小时1次。
依诺肝素钠注射液100Axa U/kg，每日2次。
处方11：
0.9%氯化钠100ml+头孢曲松2.0g，静脉给药，12小时1次。
0.9%氯化钠10ml+盐酸多沙普仑0.3g，静脉给药，8小时1次。
布地奈德雾化剂1~2μg雾化吸入，8小时1次。
呋塞米每小时10~20mg，持续泵入，每日最大剂量可达400~600mg（严重右心衰竭在强抗感染力度上方可使用）。
去甲肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药泵入。
0.9%氯化钠100ml+氨溴索30~60mg，静脉给药，8小时1次。
埃索美拉唑镁肠溶片40mg，口服，每日1次。
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h）持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
处方12：
0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮舒巴坦3.0g，静脉给药，12小时1次。
0.9%氯化钠500ml+洛贝林15mg，持续静脉给药，一般维持2~3天。(https://www.daowen.com)
特布他林雾化剂5ml，雾化吸入，8小时1次。
依他尼酸25mg，分次静脉给药。
多巴胺：小剂量1~5μg/（kg·min）作用于多巴胺受体；中等剂量5~10μg/（kg·min）激动心肌和促进去甲肾上腺素释放；大剂量激动α1受体，收缩血管。
溴己新16mg，静脉给药，每日2次。
奥美拉唑肠溶片10mg，口服，每日2次。
处方13：
0.9%氯化钠100ml+头孢他啶3.0g，静脉给药，12小时1次。
0.9%氯化500ml+尼可刹米1.875g，持续静脉给药，一般维持2~3天。
可必特2.5ml，雾化吸入，8小时1次。
布美他尼0.5~1mg，分次静脉给药。
多巴酚丁胺2~20μg/（kg·min），静脉给药泵入。
0.9%氯化钠50ml+细辛脑16~24mg，静脉给药，每日2次。
雷贝拉唑片10mg，口服，每日2次。
达肝素钠注射液：200U/kg，每日1次。
处方14：
0.9%氯化钠100ml+头孢吡肟2.0g，静脉给药，12小时1次。
0.9%氯化钠10ml+盐酸多沙普仑0.3g，静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠100ml+多索茶碱0.2g，静脉给药，12小时1次。
氢氯噻嗪12.5mg或25mg，口服，每日1次或3次。
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药泵入。
0.9%氯化钠100ml+氨溴索30~60mg，静脉给药，8小时1次。
铝碳酸镁片1片，口服，每日2次。
处方15：
0.9%氯化钠100ml+头孢孟多2.0g，静脉给药，12小时1次。
0.9%氯化钠500ml+洛贝林15mg，持续静脉给药，一般维持2~3天。
0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg，静脉给药，12小时1次。
苄氟噻嗪2.5mg或5mg口服，每日1次或2次。
依诺昔酮50mg，口服，每日3次。
溴己新16mg，静脉给药，每日2次。
西咪替丁0.2g，口服，每日2次。
达肝素钠注射液：100U/kg，每日2次。
处方16：
左氧氟沙星0.4~0.5g，静脉给药，每日1次。
0.9%氯化500ml+尼可刹米1.875g，持续静脉给药，一般维持2~3天。
噻托溴铵18μg，吸入，每日1次。
环戊噻嗪0.25mg，口服，每日1次或每日2次。
地高辛0.125~0.25mg口服，每日1次。
0.9%氯化钠50ml+细辛脑16~24mg，静脉给药，每日2次。
埃索美拉唑镁肠溶片40mg，口服，每日1次。
处方17：
莫西沙星0.4g，静脉给药，每日1次。
0.9%氯化钠100ml+洛贝林3mg，静脉给药，8小时1次。
噻托溴铵18μg，吸入，每日1次。
呋塞米20mg，口服，每日1~3次。
地高辛0.1~0.2mg，每日3次，3天后改为0.1mg口服，每日1次。
溴己新16mg，口服，每日3次。
0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg，静脉给药，每日1次。
那曲肝素钙：85U/kg，可根据患者体重范围，按0.1ml/10kg剂量，每日2次。
处方18：
环丙沙星0.4g，静脉给药，每日1次。
0.9%氯化钠10ml+尼可刹米375mg，静脉给药，8小时1次。
沙美特罗替卡松粉吸入剂，早晚各吸入1次。
依他尼酸25mg，口服，每日1~3次。
洋地黄负荷量0.7~1.2g，3天内分次口服，维持量为0.07~0.1g，每日1次。
盐酸氨溴索30mg，口服，每日3次。
0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg，静脉给药，12小时1次。
处方19：
0.9%氯化钠100ml+美罗培南0.5g，静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠10ml+盐酸多沙普仑0.3g，静脉给药，8小时1次。
可必特2.5ml，雾化吸入，8小时1次。
布美他尼0.5g，口服，每日1~3次。
奥昔非君8mg，口服，每日3次。
羧甲司坦片500mg，口服，每日3次。
0.9%氯化钠100ml+雷贝拉唑20mg，静脉给药，12小时1次。
依诺肝素钠注射液150Axa U/kg，每日1次。
处方20：
0.9%氯化钠100ml+泰能0.5g，静脉给药，8小时或12小时1次。
0.9%氯化钠500ml+洛贝林15mg，持续静脉给药，一般维持2~3天。
布地奈德雾化剂1~2μg，雾化吸入，8小时1次。
螺内酯20~40mg，口服，每日1~2次。
扎莫特罗0.2g，口服，每日2次。
乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g，口服，每日1次。
0.9%氯化钠100ml+埃索美拉唑40mg，静脉给药，12小时1次。
依诺肝素钠注射液100Axa U/kg，每日2次。
处方21：
葡萄糖注射液250ml+阿米卡星0.4g，静脉给药，每日1次。
0.9%氯化钠500ml+尼可刹米1.875g，持续静脉给药，一般维持2~3天。
特布他林雾化剂5ml，雾化吸入，8小时1次。
氨苯蝶啶50mg，口服，每日1次或3次。
氨力农0.1g，口服，每日3次。
标准桃金娘油300mg，口服，每日3次。
5%葡萄糖注射液250ml+西咪替丁0.2g，静脉给药，每日1次。
处方22：
氟康唑注射液0.4g，静脉给药，每日1次。
0.9%氯化钠10ml+洛贝林3mg，静脉给药，8小时1次。
可必特2.5ml，雾化吸入，8小时1次。
阿米洛利10mg，口服，每日1次或2次。
米力农2.5mg，口服，每日3次。
0.9%氯化钠100ml+氨溴索30~60mg，静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg，静脉给药，每日1次。
处方23：
0.9%氯化钠100ml+氨曲南2.0g，静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠100ml+尼可刹米375mg，静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠100ml+多索茶碱0.2g，静脉给药，12小时1次。
呋塞米20mg，静脉给药，每日1~3次。
5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.4mg，缓慢静脉给药（首次）。
5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.2mg，缓慢静脉给药，8小时1次。
溴己新16mg，静脉给药，每日2次。
0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg，静脉给药，12小时1次。
处方24：
伊曲康唑0.2g，静脉给药，12小时1次，2日后改为每日1次。
0.9%氯化钠100ml+盐酸多沙普仑0.3g，静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg，静脉给药，12小时1次。
呋塞米每小时10~20mg，持续泵入，每日最大剂量可达400~600mg（严重右心衰竭在强抗感染力度上方可使用）。
5%葡萄糖20ml+毒毛花苷K 0.125mg，缓慢静脉给药（首次），1~2小时后重复1次，总量为0.25~0.5mg，有效后改用地高辛口服。
0.9%氯化钠50ml+细辛脑16~24mg，静脉给药，每日2次。
0.9%氯化钠100ml+雷贝拉唑20mg，静脉给药，12小时1次。
处方25：
0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净70mg，静脉给药，首日。此后卡泊芬净50mg，稀释后静脉给药，每日1次。
0.9%氯化钠100ml+洛贝林3mg，静脉给药，8小时1次。
噻托溴铵18μg，吸入，每日1次。
依他尼酸25mg，分次静脉给药。
5%葡萄糖20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，静脉给药，负荷量每日1.2~1.6mg。
溴己新16mg，口服，每日3次。
0.9%氯化钠100ml+埃索美拉唑40mg，静脉给药，12小时1次。
处方26：
0.9%氯化钠100ml+尼可刹米375mg，静脉给药，8小时1次。
噻托溴铵18μg，吸入，每日1次。
布美他尼0.5~1mg，分次静脉给药。
去甲肾上腺素：0.01~0.2μg/（kg·min）静脉给药，泵入。
盐酸氨溴索30mg，口服，每日3次。
5%葡萄糖注射液250ml+西咪替丁0.2g，静脉给药，每日1次。
【中药处方】
外寒内饮
解表化饮，镇咳平喘，方选小青龙汤加减：生麻黄15g，川桂枝15g，白芍药15g，北细辛5g，干姜10g，清半夏10g，生甘草5g，五味子15g。咳痰量多者，加白芥子、苏子、莱菔子顺气化痰；恶寒发热，周身关节疼痛甚者，加羌活、白芷祛风散寒止痛。
【注意事项】
1.加强抗感染、化痰稳定后，必要时再给予强心利尿，注意利尿后可能导致痰液黏稠，不易咳出。
2.肺心病患者给予毛花苷C药物后容易洋地黄中毒，需监测地高辛浓度和心电图。
3.注意患者电解质紊乱情况。