第六节 羊水栓塞
羊水栓塞指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。
【诊断要点】
1.病史 经产妇居多，多有胎膜早破或人工破膜史，常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。
2.症状 急性呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被诊断。
3.体征 全身出血倾向，如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。肺水肿时双肺满布湿啰音。
4.辅助检查
（1）心电图：右心高电压，还可见到心肌劳损的表现，同时有心动过速。
（2）胸片表现：为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大，心影可能会增大。
（3）血氧饱和度通常偏低。
（4）凝血功能的检查通常有以下可能：①血小板计数<100×109/L；②凝血酶原时间延长；③血浆纤维蛋白原<1.5g/L；④凝血块观察，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶；⑤出血时间及凝血时间延长；⑥血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）及乙醇胶试验阳性。
（5）母体循环或肺组织中羊水成分的检测主要诊断标准：在母血、子宫血管中和肺组织中找到来自胎儿的成分如黏液、胎儿鳞状上皮细胞和毳毛。
（6）母血清及肺组织中的神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（Sialyl Tn）用灵敏的放射免疫竞争检测法定量测定血清中的Sialyl Tn抗原，是一种简单、敏感、非创伤性的诊断羊水栓塞的手段，可用于羊水栓塞的早期诊断。
5.鉴别诊断 需与子痫抽搐、癫
、脑血管意外和充血性心力衰竭等鉴别。
【治疗要点】 早诊断、早处理。
1.抗过敏 在改善缺氧的同时，尽快给予大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉和保护细胞。
2.纠正低氧血症 保持呼吸道通畅，应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，必要时尽快使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及重要脏器的缺氧状况。
3.解除肺动脉高压 供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。
4.抗休克 给予扩容、纠酸和纠正心衰治疗，保证重要脏器灌注。
5.防治DIC 尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾功能。应用肝素静脉给药。应警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。
6.及时正确使用抗生素 应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
7.产科处理 及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，如子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术，以解除病因，防止病情恶化，积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等；子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血，继续保守治疗；如有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。
【处方】
处方1：
5%葡萄糖注射液50ml+氢化可的松100mg，快速静脉给药。
盐酸罂粟碱30mg+10%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉给药（每日总量不超过300mg）。
右旋糖酐-40 500ml静脉给药，日总量不超过1000ml。
多巴胺10~20mg+10%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。
5%碳酸氢钠250ml，静脉给药，根据血气结果决定输液量。
5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.4mg，缓慢静脉给药（首次）。
5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.2mg，缓慢静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g，静脉给药，8小时1次（需青霉素皮试）。
处方2：
5%葡萄糖注射液250ml+氢化可的松300mg，静脉给药。
盐酸罂粟碱90mg+25%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉给药（每日总量不超过300mg）。
同型新鲜血浆静脉给药。
间羟胺20~80mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉给药，根据血压调速。
5%葡萄糖20ml+毒毛花苷K 0.125mg，缓慢静脉给药（首次），1~2小时后重复1次，总量为0.25~0.5mg，有效后改用地高辛口服。
5%葡萄糖20ml+毒毛花苷K 0.125mg，缓慢静脉给药（首次），1~2小时后重复1次，总量为0.25~0.5mg，有效后改用地高辛口服。
呋塞米20~40mg，分次静脉给药。
0.9%氯化钠100ml+头孢曲松2.0g，静脉给药，每日1次。
处方3：
5%葡萄糖注射液100ml+氢化可的松200mg，快速静脉给药。
阿托品1mg+10%葡萄糖注射液10ml，静脉给药，可半小时左右静脉给药1次，直到症状缓解。
0.9%氯化钠注射液500ml，或更多静脉给药。
多巴胺10~20mg+10%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。
5%葡萄糖20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，静脉给药，负荷量每日1.2~1.6mg。
0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮舒巴坦3.0g，静脉给药，12小时1次。
处方4：
5%葡萄糖注射液500ml+氢化可的松800mg，静脉给药（氢化可的松日量可达500~1000mg）。
氨茶碱250mg+25%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉给药。
右旋糖酐-40 500ml，静脉给药，日总量不超过1000ml。
间羟胺20~80mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉给药，根据血压调速。
5%碳酸氢钠250ml，静脉给药，根据血气结果决定输液量。
5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.4mg，缓慢静脉给药（首次），5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.2mg，缓慢静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠100ml+头孢他啶3.0g，静脉给药，12小时1次。
处方5：
地塞米松20mg+25%葡萄糖注射液20ml，静脉给药。
盐酸罂粟碱30mg+10%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉给药（每日总量不超过300mg）。
同型新鲜血浆静脉给药。
多巴胺10~20mg+10%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。
5%葡萄糖20ml+毒毛花苷K 0.125mg缓慢静脉给药（首次），1~2小时后重复1次，总量为0.25~0.5mg，有效后改用地高辛口服。
0.9%氯化钠100ml+头孢吡肟2.0g，静脉给药，12小时1次。
处方6：
5%葡萄糖注射液50ml+氢化可的松100mg，快速静脉给药。
盐酸罂粟碱90mg+25%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉给药（每日总量不超过300mg）。
0.9%氯化钠注射液500ml，或更多静脉给药。
多巴胺10~20mg+10%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。
5%葡萄糖20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，静脉给药，负荷量每日1.2~1.6mg。(https://www.daowen.com)
呋塞米20~40mg，分次静脉给药。
0.9%氯化钠100ml+美罗培南0.5g，静脉给药，8小时1次。
处方7：
5%葡萄糖注射液250ml+氢化可的松300mg，静脉给药。
阿托品1mg+10%葡萄糖注射液10ml，静脉给药，可半小时左右静脉给药1次，直到症状缓解。
多巴胺10~20mg+10%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。
5%碳酸氢钠250ml，静脉给药，根据血气结果决定输液量。
5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.4mg，缓慢静脉给药（首次）；5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.2mg，缓慢静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠100ml+泰能0.5g，静脉给药，8小时或12小时1次。
处方8：
5%葡萄糖注射液100ml+氢化可的松200mg，快速静脉给药。
氨茶碱250mg+25%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉给药。
间羟胺20~80mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉给药，根据血压调速。
5%葡萄糖20ml+毒毛花苷K 0.125mg，缓慢静脉给药（首次），1~2小时后重复1次，总量为0.25~0.5mg，有效后改用地高辛口服。
0.9%氯化钠100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g，静脉给药，8小时1次（青霉素需皮试）。
处方9：
5%葡萄糖注射液500ml+氢化可的松800mg，静脉给药（氢化可的松日量可达500~1000mg）。
酚妥拉明10mg+10%葡萄糖注射液100ml，静脉给药。
多巴胺10~20mg+10%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。
5%葡萄糖20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，静脉给药，负荷量每日1.2~1.6mg。
0.9%氯化钠100ml+头孢曲松2.0g，静脉给药，每日1次。
处方10：
地塞米松20mg+25%葡萄糖注射液20ml，静脉给药。
酚妥拉明10mg+10%葡萄糖注射液100ml，静脉给药。
间羟胺20~80mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉给药，根据血压调速。
5%碳酸氢钠250ml，静脉给药，根据血气结果决定输液量。
5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.4mg，缓慢静脉给药（首次），5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.2mg，缓慢静脉给药，8小时1次。
呋塞米20~40mg，分次静脉给药。
0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮舒巴坦3.0g，静脉给药，12小时1次。
处方11：
5%葡萄糖注射液50ml+氢化可的松100mg，快速静脉给药。
盐酸罂粟碱30mg+10%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉给药（每日总量不超过300mg）。
右旋糖酐-40 500ml，静脉给药，日总量不超过1000ml。
多巴胺10~20mg+10%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。
5%葡萄糖20ml+毒毛花苷K 0.125mg，缓慢静脉给药（首次），1~2小时后重复1次，总量为0.25~0.5mg，有效后改用地高辛口服。
0.9%氯化钠100ml+头孢他啶3.0g，静脉给药，12小时1次。
处方12：
5%葡萄糖注射液250ml+氢化可的松300mg，静脉给药。
盐酸罂粟碱90mg+25%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉给药（每日总量不超过300mg）。
同型新鲜血浆静脉给药。
5%葡萄糖20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，静脉给药，负荷量每日1.2~1.6mg。
0.9%氯化钠100ml+头孢吡肟2.0g，静脉给药，12小时1次。
处方13：
5%葡萄糖注射液100ml+氢化可的松200mg，快速静脉给药。
阿托品1mg+10%葡萄糖注射液10ml，静脉给药，可半小时左右静脉给药1次，直到症状缓解。
0.9%氯化钠注射液500ml，或更多静脉给药。
多巴胺10~20mg+10%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。
5%碳酸氢钠250ml，静脉给药，根据血气结果决定输液量。
5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.4mg，缓慢静脉给药（首次），5%葡萄糖20ml+毛花苷C 0.2mg，缓慢静脉给药，8小时1次。
0.9%氯化钠100ml+美罗培南0.5g，静脉给药，8小时1次。
处方14：
5%葡萄糖注射液500ml+氢化可的松800mg，静脉给药（氢化可的松日量可达500~1000mg）。
氨茶碱250mg+25%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉给药。
间羟胺20~80mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉给药，根据血压调速。
5%葡萄糖20ml+毒毛花苷K 0.125mg，缓慢静脉给药（首次），1~2小时后重复1次，总量为0.25~0.5mg，有效后改用地高辛口服。
5%葡萄糖20ml+毒毛花苷K 0.125mg，缓慢静脉给药（首次），1~2小时后重复1次，总量为0.25~0.5mg，有效后改用地高辛口服。
呋塞米20~40mg，分次静脉给药。
0.9%氯化钠100ml+泰能0.5g，静脉给药，8小时或12小时1次。
处方15：
地塞米松20mg+25%葡萄糖注射液20ml，静脉给药。
酚妥拉明10mg+10%葡萄糖注射液100ml，静脉给药。
多巴胺10~20mg+10%葡萄糖注射液250ml，静脉给药。
5%葡萄糖20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，静脉给药，负荷量每日1.2~1.6mg。
0.9%氯化钠100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g，静脉给药，8小时1次（需青霉素皮试）。
【注意事项】
1.使用肝素时，应将凝血时间控制在20~25分钟，过量时可用鱼精蛋白对抗。
2.补充血容量时，注意输液量，控制好速度。
3.使用阿托品可诱发心率加快，在心率偏快时慎用。