肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓脱落阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。
【诊断要点】
1.病史 病人多合并有静脉血栓形成的诱因。
2.症状 典型肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛和咯血。重者有烦躁不安，出冷汗，晕厥和休克等，亦可表现为猝死。
3.体征
（1）呼吸系统：呼吸频率快，发绀。双肺可闻哮鸣音，湿啰音。
（2）心脏体征：心率快，血压偏低或测不到；P2亢进及收缩期杂音。
（3）下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀，局部压痛及皮温升高。
4.辅助检查
（1）血浆D-二聚体的阴性预测价值很高，在于能排除中度危险的急性PE。
（2）动脉血气分析：可表现为低氧血症、低碳酸血症。
（3）心电图：常显示电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波，不完全性或完全性右束支传导阻滞。最常见仅表现为窦性心动过速，最典型心电图为SⅠQⅢTⅢ型（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联有小Q波和T波倒置）。
（4）胸部X线平片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张，阻塞远端局限性肺纹理减少等可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变。
（5）超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞，可提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾病。
（6）放射性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描：典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损（按叶段分布的V/Q不匹配）。同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。
（7）肺动脉造影（CPA）：CPA是目前诊断PTE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
（8）超声检查：由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中有一定价值。
（9）快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况，是诊断PTE的重要无创检查技术，但其对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。
（10）核磁共振（MRI）：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区，适用于对碘造影剂过敏者。
5.鉴别诊断 与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和动脉夹层两种疾病因治疗有矛盾之处，需尽快鉴别，避免延误治疗。
【治疗要点】
1.物理治疗 进行重症监护，卧床1~2周，已采取有效抗凝治疗的患者卧床时间可缩短。剧烈胸痛者给镇痛药、镇静药。吸氧，改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。保持大便通畅，避免用力排便。应用抗生素预防肺栓塞并发感染以及治疗下肢血栓性静脉炎。防治急性右心衰竭和休克等并发症。
2.抗凝 急性PTE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE（静脉血栓栓塞）复发。
3.溶栓治疗 主要适用于2周以内的大面积或次大面积肺栓塞，并发右心功能不全，导致血流动力学不稳定患者。
4.手术治疗 伴有休克的大块肺栓塞，内科治疗失败或不宜溶栓治疗时，可行外科血栓清除术，也可采取经皮导管介入治疗取出动脉血栓，可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。
5.静脉滤器 不推荐PTE患者常规植入下腔静脉滤器，在有抗凝药物绝对禁忌证及接受足够强度抗凝治疗后复发的PTE患者，可以选择静脉滤器植入。
【处方】
处方1：
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h），持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
华法林：2.5~3mg，口服，每日1次，根据凝血时间调整剂量，目标INR达2~3。
处方2：
达肝素钠注射液200U/kg，每日1次。
达比加群酯300mg，口服，每日2次；高龄、中度肾功能不全、既往胃肠道出血等，可减为110mg，口服，每日2次。
处方3：
达肝素钠注射液100U/kg，每日2次。
利伐沙班15mg，口服，每日2次（第1~21天）；20mg，口服，每日1次（第22天和以后）。
处方4：
那曲肝素钙85U/kg，可根据患者体重范围，按0.1ml/10kg剂量，每日2次。
华法林2.5~3mg，口服，每日1次，根据凝血时间调整剂量，目标INR达2~3。
处方5：
依诺肝素钠注射液150Axa U/kg，每日1次。
达比加群酯300mg，口服，每日2次；高龄、中度肾功能不全、既往胃肠道出血等，可减为110mg，口服，每日2次。
处方6：
依诺肝素钠注射液100Axa U/kg，每日2次。
利伐沙班：15mg，口服，每日2次（第1~21天），20mg；口服，每日1次（第22天和以后）。
处方7：
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h），持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。(https://www.daowen.com)
达比加群酯300mg，口服，每日2次；高龄、中度肾功能不全、既往胃肠道出血等，可减为110mg，口服，每日2次。
处方8：
达肝素钠注射液200U/kg，每日1次。
利伐沙班15mg，口服，每日2次（第1~21天）；20mg，口服，每日1次（第22天和以后）。
处方9：
达肝素钠注射液：100U/kg，每日2次。
华法林：2.5~3mg，口服，每日1次，根据凝血时间调整剂量，目标INR达2~3。
处方10：
那曲肝素钙：85U/kg，可根据患者体重范围，按0.1ml/10kg剂量，每日2次。
达比加群酯：300mg，口服，每日2次；高龄、中度肾功能不全、既往胃肠道出血等，可减为110mg，口服，每日2次。
处方11：
依诺肝素钠注射液150Axa U/kg，每日1次。
利伐沙班：15mg，口服，每日2次（第1~21天）；20mg，口服，每日1次（第22天和以后）。
处方12：
去甲肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
依诺肝素钠注射液100Axa U/kg，每日2次。
达比加群酯300mg，口服，每日2次；高龄、中度肾功能不全、既往胃肠道出血等，可减为110mg，口服，每日2次。
处方13：
多巴胺：小剂量1~5μg/（kg·min），作用于多巴胺受体；中等剂量5~10μg/（kg·min），激动心肌和促进去甲肾上腺素释放。大剂量激动α1受体，收缩血管。
普通肝素：负荷剂量2000~5000U/kg，静脉给药，然后18U/（kg·h），持续静脉给药，尽快让APPT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。
利伐沙班：15mg，口服，每日2次（第1~21天）；20mg，口服，每日1次（第22天和以后）。
处方14：
多巴酚丁胺：2~20μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
达肝素钠注射液200IU/kg，每日1次。
华法林：2.5~3mg，口服，每日1次，根据凝血时间调整剂量，目标INR达2~3。
处方15：
肾上腺素0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
达肝素钠注射液100U/kg，每日2次。
达比加群酯300mg，口服，每日2次；高龄、中度肾功能不全、既往胃肠道出血等，可减为110mg，口服，每日2次。
处方16：
去甲肾上腺素：0.01~0.2μg/（kg·min），静脉给药，泵入。
那曲肝素钙：85U/kg，可根据患者体重范围，按0.1ml/10kg剂量，每日2次。
利伐沙班：15mg，口服，每日2次（第1~21天）；20mg，口服，每日1次（第22天和以后）。
【中药处方】
处方1：
血栓通450mg+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉给药，每日1次。
处方2：
疏血通6ml+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉给药，每日1次。
处方3：
银杏达莫20ml+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉给药，每日1次。
【注意事项】
1.达肝素钠每日总量不可超过18 000U，治疗过程中无需检测抗凝血活性，但可进行功能性抗Ⅹa检测，推荐血药浓度为0.5~1.0U抗Ⅹa/ml。
2.普通肝素推荐用于拟直接再灌注患者，以及严重肾功能不全或重度肥胖患者，使用过程中必须检测APTT及血小板，若血小板计数持续下降50%或计数<100×109/L，立即停药。
3.不推荐在肝功能不全患者人群使用达比加群，发生急性肾功能衰竭需停用本品。
4.华法林使用过程中容易受药物及食物影响，个体差异大，需密切观察有无出血情况。在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用华法林。发生出血时根据INR以及出血情况给予减量、停药或静脉给药维生素K1，必要时输血。
5.利伐沙班口服方法：10mg可与食物同服，也可单独服用，15mg或20mg剂量应与食物同服。肝功能受损的肝病患者，禁用利伐沙班。
6.溶栓过程中需密切监测凝血常规，备好血，溶栓期间不同时使用肝素，溶栓复查影像学治疗，评估溶栓疗效。