二、几点思考
我国高校管理体制改革后，已有多所医科大学与综合性大学合并。为了提高医学院的临床教学质量，促进临床与基础结合，笔者认为目前要加强大学对教学医院的管理，即使将来医院实行了属地化管理，也应将住院医师和专科医师培训计划和专项经费由卫生主管部门只下达给那些与大学有教学关系的医院。这样，即使教学医院和大学没有了隶属关系，医院也一定会留出医生的教学编制，由医学院院长聘用医院医生为大学教师。
5年制医学生毕业以后，要先经过1年的实习期，然后进入住院医师规范化培训。临床医学专业博士学位研究生在学期间，除了完成临床理论学习以外，还必须参加住院医师规范化培训。获得临床医学专业博士学位以后，还应当纳入继续医学教育，类似于北美国家的医学生毕业后的临床专科训练，才可以获得临床专科医师资格。在美国和加拿大，住院医师和专科医师培训都是由州政府下达计划给医学院校，同时下发培训的专项经费。在我国，住院医师规范化培训是由卫生部负责管理和规定临床各科培训内容，医学院校的附属或教学医院负责实施住院医师规范化培训的理论学习和临床实践。
（二）稳定招生规模和教学手段现代化
近年来，我国研究生教育规模在以10%～30%的速度增长，但医学研究生教育必须充分考虑临床教学资源的承受能力，根据自身学科特点和人才成长规律来确定合理的发展速度。这次考察发现北美一流大学医学院的医学生（MD）招生规模都比较小。美国有126所医学院，每年申请学医的学生大约36 000人，录取人数约为16 000人；在加拿大多伦多大学医学院，每年申请的学生大约1 700人，招生规模数却只有198名。伴随着全国研究生教育的超常规发展，复旦大学研究生的报考人数也在大幅度增加。为保证临床医学专业学位授予质量，近年来复旦大学在停招医学学士（五年制）的同时，基本做到了稳定临床医学专业学位研究生的招生规模（表1
7）。
表1
7 复旦大学2000～2003年临床医学专业医学生招生（人数）情况
在稳定医学生招生规模的同时，要把重点放在提高质量上，在医学教学中，除了强调早期接触病人、基础和临床结合、采取以问题为中心的教学方式外，还应注意在临床教学中研发应用模拟病人计算机系统、网络等现代教育技术。
（三）研究生教育国际化和医学教育社区化(https://www.daowen.com)
高比例留学生是世界一流大学的标志。在所访问的北美一流大学，来自世界各地的留学生都有较高的比例（哈佛大学医学院为21.30%），并与各国著名大学保持密切联系。如哈佛大学医学院和公共卫生学院、加州大学洛杉矶分校公共卫生学院、波士顿大学口腔医学院、多伦多大学医学院、英属哥伦比亚大学医学院等都与北京大学、复旦大学的相关学院有国际合作关系。而目前复旦大学研究生中留学生不到2%。研究生教育的国际化包括教师国际化、学生国际化、教学内容国际化、实习场所国际化、学位制度国际化、研究生教育观念国际化等内涵。今后要花力气提高有国际教育背景的研究生导师比例；鼓励开展国际合作、联合培养博士生；鼓励用双语进行博士生课程教学；引进外国先进教材及教师；设立博士生学术交流基金，加强博士生教育的国际交流与合作；吸引和扩大培养外国留学生。
在北美，近年来不仅医学生的实习医院由大医院向社区诊所延伸，医学博士（MD）经住院医师训练后成为家庭医生的比例也在增加。如加拿大多伦多大学的MD，经住院医师训练成为专科医生和家庭医生的比例大约各为一半。随着我国城市人口老龄化以及社会经济的高速增长，疾病谱发生了明显的变化，社区医疗对家庭医生（全科医生）的需求也日益增加。因此，在加强全科医生培养的同时，应注意引导医学生树立正确就业观念，在城市三级甲等医院医生日趋饱和状况下，应主动适应社会对医学人才的多元化需求。
（四）临床能力训练和医师资格考试
在美国，中国的医学生在获得医学学士学位后，不需要再去医学院攻读医学博士学位（MD）便可直接报考全美医生执照考试（USMLE）。在中国，1999年正式实施的执业医师法规定“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。医学生在获得医学学士学位后，必须在临床工作1年才能够参加国家执业医师资格考试，获执业医师资格后才有临床处方权。所有医学本科生和尚未取得执业医师资格的研究生，入学后都不可独立处置病人和进行手术，无法独立担任住院医师工作，其临床能力训练与培养事实上很难进行。通过此次考察，吸收北美国家成熟经验和做法，笔者建议对执业医师法提出补充规定：①对于医学生，从进入临床学习起就授予实习医师资格，允许他们在临床导师的指导/委托下进行医疗活动；②制定相应法规，保证患者知情权、医学生实习权和医院临床培训权；③允许临床医学研究生在学期间参加医师资格考试；④考虑引入社会保险体系，为医院医生（包含医学本科生和研究生）建立保险机制。
（五）医学教育国际标准和医学生质量评估
世界医学教育联合会（WFME）2001年6月正式公布了《医学教育国际标准》，提出了医学教育在9个领域36个亚领域中的国际标准。这一标准侧重于院校层面的评估，是医学院校必须达到的国际标准，以及应努力达到的高质量国际标准。2002年2月，国际医学教育学会（IIME）公布了《医学教育全球最低基本要求》，界定了医学教育的7个基本方面，阐述了医学院校毕业生所必须具备的60种核心能力。它以“能力导向的教育”为宗旨，侧重于检验医学院校毕业生的质量，属于教育结果的评估，具有较强的操作性。
美国的医学院每7年需由全美医学院校资格认证委员会（LCME）进行一次评估，内容包括课程、师资、教学条件等240余条项目。一般情况下学校申请评估要进行两年的准备，由LCME派出的专家分别到校考察4天，形成评估报告和评估结论。这种院校评估是自愿申请的，但没有经过评估的医学院，得不到政府的经费支持和研究项目。
为保证各个层次医学生的培养质量，在我国各类医学院校办学层次定位及医学生招生规模的确定中，笔者建议一定要引入监管和淘汰机制，根据我国国情，参照以上医学教育国际标准，研究制定医学教育的质量保证体系，包括对办学单位的评估认可、教学及学位授予质量的评估等。
（本文收录于全国高等医学教育学会2004年医学教育科学研究学术年会论文集，2004年，大连）