有创诊疗操作记录书写要求

1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

2.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。

·有创诊疗操作记录范例

×年×月×日×时×分　有创诊疗操作记录

×时×分，患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝。选腰椎3～4间隙为穿刺点做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、铺洞巾，2%利多卡因2ml自皮肤到椎间韧带逐层浸润麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于背部皮肤、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针深度约5cm，有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出，可见脑脊液滴出。接测压管，脑脊液压力为196mmH2O。取下测压表，用无菌试管接脑脊液4ml，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。观脑脊液无色清亮透明，送检脑脊液常规。操作过程顺利，术后患者无不适。

医师：×××