会诊记录书写要求

(十五)会诊记录书写要求

1.会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

2.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。

3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

6.会诊记录应另页书写。

·会诊记录范例

会诊记录

姓名:××× 性别:× 年龄:××

科室:血液内分泌科  床号:××

住院号:××

请 普外 科会诊。

简要病历及会诊目的:患者因多饮、多食、多尿、消瘦4年,血糖11.1mmol/L,诊断为糖尿病(2型),经治疗后目前血糖降至7.77mmol/L,尿糖及酮体(-)。今晨5点患者感右下腹痛,伴恶心,体温37.6℃,倦怠,痛苦表情。心肺无异常。腹平坦,麦氏点压痛、反跳痛明显,轻度肌紧张,未触及包块,肝脾未触及。双肾区无叩击痛。肠鸣音1次/分。WBC 21×109/L,N 86%,尿常规(-)。拟诊为急性阑尾炎。请协助诊断和处理。

此致

医师:×××

日期:×年×月×日  时间:×时×分

会诊意见:敬阅病历,病史同上。患者于6小时前感右下腹持续性钝痛,逐渐加重,无放射,恶心、未吐。体温38.5℃。查体,一般情况尚好。麦氏点有明显压痛及反跳痛,右下腹肌紧张,结肠充气试验(+),未触及包块,肝浊音界存在,肝脾未触及,双肾区无叩击痛,肠鸣音2次/分。WBC 21×109/L,N 86%,尿常规(-)。

处理意见:同意急性阑尾炎诊断。

目前患者糖尿病病情已控制,同意转入我科准备阑尾炎切除术,但术中、术后仍请贵科协助控制血糖,治疗糖尿病。

谢邀!

会诊者:普外科     医师签名:×××

日期:×年×月×日  时间:×时×分