任务四 促进呼吸功能的技术
一、协助咳嗽排痰术
1.有效咳嗽 咳嗽是清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅的一种防御性反应。护士应对患者和家属进行具体的指导，帮助患者掌握有效咳嗽的方法，包括调整呼吸方式和实施有效咳嗽。调整呼吸方式时，指导患者做缩唇呼吸，即用鼻缓慢深吸气，然后用口缩唇呼气，以引发咳嗽反射。进行有效咳嗽时，为患者安置坐位或半坐卧位，屈膝、上身前倾，双手抱膝或在胸部放置垫枕抱住。有伤口的患者应用双手掌置于手术切口缝线两侧，减轻伤口张力。嘱患者深吸气、屏气数秒后，用腹肌力量做爆发性咳嗽，猛咳一声将痰液咳出。
2.叩击 是用手叩打患者胸背部，借助震动作用是呼吸道分泌物松脱而易于排出的方法。护士为患者安置仰卧或俯卧位，将手固定成背隆掌空状，即5指并拢弯曲、手背隆起、手掌中空（图8-12）。叩击患者肺部时，护士应有节奏地从下而上、由外向内叩击胸部和背部。叩击力度适中，可听见空洞声，以患者不感到疼痛为宜，避开乳房、心脏及骨隆突处。每天可叩击数次，最宜在雾化吸入后或进餐前进行，边叩击边鼓励患者咳嗽排痰。根据叩击原理设计，目前临床上可使用振动排痰机（图8-13）来替代人工的叩击操作，既减少了护士的工作量，又增强了叩击的效果。
图8-12 叩背
图8-13 振动排痰机
3.体位引流 是为患者安置特殊的体位借助重力作用将肺部及深部支气管内的痰液引流至较大的气管，通过咳嗽排出体外的方法。主要适用于支气管扩张、肺脓肿等有大量痰液的患者，禁忌高血压病、心力衰竭、高龄、极度衰弱等患者使用。在体位引流前，通常先进行叩击或胸部震颤。然后，根据病变部位调整体位，使患侧肺部处于高位，引流的支气管开口向下。嘱患者进行深呼吸并有效咳嗽，同时可辅以叩击。每天引流2～4次，宜选择在空腹时进行，每次15～30分钟，当患者感觉疲乏或虚弱时，应停止引流。引流中应注意观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等情况，应立即停止，并进行对症处理。对引流液的色、质、量、性状做好记录，当每日引流量＜30 ml可停止体位引流。
二、吸痰术
吸痰术是指利用负压作用，用导管经口、鼻腔或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种方法。适用于年老体弱、新生儿、昏迷、麻醉未清醒等患者。
【护理目的】 将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀、窒息等。
【护理评估】
1.一般情况 患者的年龄、病情、情绪、意识、治疗情况、认知反应、配合程度等。
2.吸痰的指征 评估患者呼吸和痰液阻塞的情况，只有当患者呼吸道有分泌物积聚，出现痰鸣音，肺部有湿性啰音、呼吸音低，呼吸频率加快，排痰不畅时需要吸痰。
【护理计划】
1.操作者准备 通过评估提出吸痰过程中潜在的护理问题，做好相应的护理措施。操作者自身仪表规范准备，洗手、戴口罩。
2.患者准备 向患者或家属解释测量呼吸的方法，以取得患者的理解与配合，保持情绪稳定、体位舒适，处于安静状态。
3.用物准备
（1）吸引器：目前临床常用中心负压吸引装置，通过吸引管道连接到各病床单位。在没有中心负压吸引的情况下，也可采用电动吸引器。电动吸引器主要由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶及储液瓶组成。安全瓶和储液瓶的容量均为1 000 ml，瓶上接有两根玻璃管，用橡胶管相互连接。在紧急状态下，没有负压吸引装置时，也可用50～100 ml的注射器连接吸痰管进行抽吸。
（2）吸痰盘内：无菌吸痰管数根、有盖罐（盛放无菌生理盐水）、无菌纱布、无菌手套、弯盘，按需准备张口器、舌钳、压舌板等。
4.环境准备 安静整洁、温湿度适宜；符合无菌操作要求，必要时屏风遮挡。
【实施】 见表8-8。
表8-8 吸痰术的操作步骤及要点说明
【护理评价】
（1）患者或家属能理解吸痰的目的与重要性，愿意配合操作。
（2）患者在吸痰过程中安全，无发生不良反应。
（3）吸痰操作方法正确，操作后患者呼吸道分泌物减少或消除，气道通畅。
三、氧气吸入术
氧气吸入术是常用的改善呼吸的急救技术之一，通过给氧，增加吸入空气的氧浓度，以提高动脉血氧含量及血氧饱和度，从而预防和纠正各种原因造成的缺氧。
1.缺氧程度的判断和吸氧适应证
（1）缺氧程度的判断：根据缺氧的临床表现及血气分析检查，来判断缺氧的程度（表8-9）。
表8-9 缺氧的症状与程度
（2）吸氧适应证：血气分析检查是给氧的可靠指标，动脉血氧分压（PaO2）的正常值是80～100 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）的正常值是35～45 mmHg。当患者的PaO2＜50 mmHg时，应给予吸氧。因此，轻度缺氧一般无需给氧，但患者有呼吸困难时可给予低流量（1～2 L/min）吸氧。中度缺氧需要给氧，重度缺氧是给氧的绝对适应证。①呼吸系统疾病：哮喘、支气管肺炎、气胸、肺气肿、肺不张；②心功能不全：心力衰竭；③各种中毒引起的呼吸困难：一氧化碳中毒、巴比妥类药物中毒；④昏迷患者：脑血管意外、颅脑损伤；⑤其他：如出血性休克、外科手术前后、分娩产程过长或胎心音异常等。
2.供氧装置
（1）中心供氧装置（图8-14）：是目前临床各大医院最常采用的设备，通过供应站集中供给，设管道将氧气输送至各病区床单位、门诊、急诊等。中心供氧站设有总开关进行管理，各用氧单位在管道出口连接流量表，以调节氧流量。
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图8-14 中心供氧装置
（2）氧气筒与氧气表装置（图8-15）：无管道供氧时，可用氧气筒供氧。
图8-15 氧气筒与氧气表装置
1）氧气筒：为圆柱形无缝钢筒，可耐高压达14.71 MPa，容纳氧气约6 000 L。氧气筒顶部有总开关，使用时将总开关向逆时针方向旋转1/4周，即可放出足够氧气，不用时应向顺时针方向旋紧关闭。氧气筒颈部侧面有气门，可与氧气表相连输出氧气。
2）氧气表：由5个部分组成。①压力表：显示筒内氧气的压力，以MPa表示。压力越大，则筒内氧气越多。②减压器：是一种弹簧自动减压装置，将来自氧气筒的压力减低至0.2～0.3 MPa，使氧流量平衡，保证安全。③流量表：用于测量每分钟氧气流出量，单位L/min。其内有浮标，当氧气通过时将浮标吹起，可指示刻度。④湿化瓶：用于湿润氧气，以免患者呼吸道黏膜干燥。使用时加入1/3～1/2的冷开水或蒸馏水，通气管浸入水中，出气管和通气管相连。⑤安全阀：当氧气流量过大、压力过高时，安全阀内部活塞即自行上推，使过多的氧气自四周小孔排出，以保证安全。
3）装表法：氧气筒在存放时，应将氧气表装上，以备急用。①吹尘：将氧气筒竖直放置于架上，将总开关逆时针旋转打开，放出少量氧气，随即迅速顺时针关闭总开关，以达到清洁气门，防止灰尘进入氧气表内。②装表：将氧气表与气门处螺纹口衔接，并用扳手旋紧，使氧气表直立。③连接湿化瓶，连接通气管。④检查：先打开总开关，再打开流量开关，检查氧气流出是否通畅、各连接部位有无漏气。检查正常后，关闭流量开关后备用。
4）卸表法：先关闭总开关，打开流量开关，放出余气，再关闭流量开关，卸下湿化瓶。一手扶托氧气表，一手用扳手拧松螺帽，将氧气表卸下。
3.吸氧方法
（1）鼻导管法：分为单侧鼻导管法与双侧鼻导管法，将鼻导管从一侧或双侧插入鼻腔进行供氧。单侧鼻导管法插入较深，对鼻腔黏膜刺激较大，患者耐受性较差，故在临床已逐渐淘汰。双侧鼻导管法（图8-16）插入较浅，方法简便，不影响进食与说话，患者感受舒适，适用于长期吸氧，为目前临床常用方法。
图8-16 双侧鼻导管吸氧
（2）鼻塞法：将吸氧用的鼻塞塞入鼻前庭内进行供氧（图8-17）。此方法对鼻黏膜刺激较小，患者感受舒适，使用方法，临床使用广泛。
图8-17 双侧鼻导管与鼻塞
（3）漏斗法：将氧气导管连接于漏斗上，调节氧流量，将漏斗置于距离患者口鼻1～3 cm处并用绷带固定。此法使用简便，无刺激，但耗氧量较大，适用于婴幼儿或气管切开术后的患者。
（4）面罩法：将氧气导管连接于面罩上，调节氧流量至6～8 L/min，将面罩紧贴患者口鼻部并用松紧带固定（图8-18）。此法影响患者饮水、进食、服药、谈话等活动，且翻身时易发生移位，适用于张口呼吸及病情较重的患者。
图8-18 面罩法
（5）头罩法：将患者头部置于头罩内，注意头罩与颈部保持适当的空隙，将氧气导管接于进气孔上，通过头罩顶部的小孔调节氧流量（图8-19）。此法操作简便、无刺激，能根据病情调节氧浓度，长时间吸氧也不会发生氧中毒，便于观察病情，适用于患儿吸氧。
图8-19 头罩法
（6）氧气枕法：将充满氧气的氧气枕连接湿化瓶、导管，调节氧流量，让患者头枕氧气枕，借重力使氧气流出。此法适用于家庭氧疗、抢救危重患者或转移患者途中。注意新购置的氧气枕在首次使用前应用水反复冲洗、揉搓，以免吸入氧气枕内的粉尘。
4.操作流程（以单侧鼻导管法为例）
【护理评估】
（1）患者的病情、情绪、意识、治疗情况、认知反应、配合程度、缺氧程度及用氧目的等。
（2）患者的鼻腔黏膜情况。
【护理计划】
（1）操作者准备：通过评估提出吸氧过程中潜在的护理问题，做好相应的护理措施。操作者自身仪表规范准备，洗手、戴口罩。
（2）患者准备：向患者或家属解释氧气吸入的方法，以取得患者的理解与配合，保持情绪稳定、体位舒适。
（3）用物准备：供氧装置（中心供氧或氧气筒一套），治疗盘内备通气管、湿化瓶、棉签、鼻导管、弯盘、用氧记录卡等。
（4）环境准备：环境安静、温湿度适宜，严防明火。注意用氧安全，切实做好“四防”即防火、防油、防热、防震。搬运氧气筒时勿撞击、倾倒，周围严禁烟火和易燃品，距火炉至少5m，距暖气1m，不可用带有的手装卸氧气表。
【实施】 见表8-10。
表8-10 氧气吸入的操作步骤及要点说明
【护理评价】 患者缺氧症状改善或消除；操作规范，用氧安全。
5.氧浓度与氧流量的换算
（1）氧气吸入浓度：掌握吸氧浓度对纠正缺氧起着重要的作用。如氧浓度为25%，则和空气中的氧含量（20.93%）相似，无治疗价值。如氧浓度＞60%，持续时间＞24小时，则会发生氧中毒。对缺氧和二氧化碳潴留同时存在的患者，应给予低流量、低浓度持续吸氧。
（2）氧浓度和氧流量的换算公式
吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）
四、雾化吸入术
参见本书第十一章。