任务二 医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学书面指令由医护人员共同执行。医嘱必须书写在医嘱单上，并经医生签名后方为有效。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
小贴士
医嘱系统（computerized physician order entry，CPOE）是医院应用较早，普及程度较高的临床信息系统。该系统使医生在医生工作站计算机终端录入的医嘱，在护士工作站计算机终端中显示，再经护士双人核对确认后发送信息，即可将相关信息传送至各部门计算机终端，包括住院药房、静脉输液配置中心、收费处、检验科、放射科、手术室等。即可产生各种执行单，如病房自动生成新的医嘱单、医嘱执行单；住院药房自动生成病区药物申领总表和单个患者明细表；药费则自动划价与收费处联网入账，住院费及部分治疗项目也会按医嘱自动收费；手术室自动生成患者手术相关信息；检验科、放射科自动生成患者相关检查内容与特殊准备、预约检查时间等信息。
1.记录内容和要求
（1）长期医嘱单内容包括患者科室、病区、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
（2）临时医嘱单内容包括患者科室、病区、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱起始日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行日期和时间、执行护士签名等。
（3）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
（4）医嘱不得涂改。需要取消时，应当由医生使用红色墨水在该医嘱栏标注“取消”字样并签名。
（5）一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。
2.与医嘱相关的表格
（1）医嘱单：是医生开启医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单。
（2）执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱转录于各种执行卡上，并经核对正确以便于治疗和护理的实施。
（3）长期医嘱执行单：是护士执行长期给药医嘱后的记录，包括表格式和粘贴式。表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写所用药物、执行时间和签名；粘贴式医嘱执行单用于电子医嘱直接生成的原始医嘱及执行记录。
随着电子病历的推进，各种给药卡已逐渐被由电脑自动生成的医嘱执行单所取代。临床护士可依据医嘱定时或不定时按需选择打印单个或多个患者长期医嘱或临时医嘱执行单，护士执行后签名核对并黏贴。
3.医嘱的种类
（1）长期医嘱：是指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间＞24小时的医嘱。如一级护理、心内科护理常规、低盐饮食、异山梨酯10 mg每天3次口服等。当医生注明停止时间后医嘱失效。
（2）临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次，如地西泮5mg（口服）st：有的需要在限定时间内执行，如会诊、手术、检查、X线片及各项特殊检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。
（3）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。
1）长期备用医嘱：是指有效时间＞24小时，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mg，肌注，q6h prn。
2）临时备用医嘱：是指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效，如索米痛0.5 g（口服）sos。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理，如奎尼丁0.2gq2h，共计5次。
4.医嘱的处理
（1）长期医嘱处理：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别抄录至各种执行单上（如服药卡、注射卡、治疗卡、输液卡、饮食卡等）抄录时需于医嘱相应栏注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。如硝苯地平10 mg，每天3次，在服药卡上则应注明硝苯地平10 mg、8am、12n、4pm。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱对应，与执行医嘱的内容相一致。
（2）临时医嘱的处理：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。
（3）备用医嘱的处理(https://www.daowen.com)
1）长期备用医嘱处理：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间，如哌替啶50 mg，肌注，q6h prn。护士每次执行后，在临时医嘱单记录执行时间并签全名，以供下一班参考。
2）临时备用医嘱的处理：由医生开写在临时医嘱单上，12小时内有效。如地西泮5 mg，口服sos，过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。
（4）停止医嘱的处理：停止医嘱时，应把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间，并在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内双人签全名。
（5）重整医嘱的处理：长期医嘱单＞3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。重整医嘱时，应在原医嘱最后一行下面划一红色横线，在红线下用蓝（黑）钢笔或水笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。重整医嘱经双人核对无误后，应在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上两人全名。当患者手术、分娩或转科后，也需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用蓝（黑）钢笔或水笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，注明日期和时间，并签上全名。红线以上的医嘱自行停止。
（6）其他
1）医嘱的执行和抄录必须有双人核对。医嘱处理时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。
3）医嘱需每班、每日核对，每周总核对，核对无误后应签全名确认。
目前，各医院医嘱的书写和处理方法不尽相同，有些医院使用医嘱本，医生医嘱开在医嘱本上有护士转抄医嘱；有些医院则由医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士直接在医嘱单上执行；有些医院使用计算机医嘱处理系统。
5.医嘱的计算机处理
（1）医嘱信息库的建立：结合临床实践，从用药、检验、放射、手术、护理等各个方面广泛收集信息，采用数字码和拼音码输入方式建立全面的医嘱信息库。通过针对医嘱信息、范围、内容实施标准化和规范化管理并适时更新，以便更好地运用医嘱信息。
（2）医嘱录入：医生通过医生工作站直接录入医嘱，并下达护士工作站。
（3）医嘱实施
1）提取医嘱：病区护士录入个人信息、密码，进入护士工作站后提取待处理医嘱。
2）处理医嘱：医嘱应有双人核对，确认无误后方可处理。核对内容包括医嘱类别、内容及执行时间等。有疑问的医嘱应及时询问医生，避免盲目处理。
3）执行医嘱：医嘱经处理后汇总生成医嘱执行单。住院药房根据此信息发放单包装口服药物送至病区、发放针剂送至静脉输液配置中心或送至病区。病区护士可通过终端机直接打印当天各种执行单或专项治疗单，包括注射、口服、输液、抽血等长期、临时医嘱。并根据执行单或专项治疗单内容执行医嘱，执行单上应有执行时间和执行/核对护士双人签名。
（4）医嘱核对：①医嘱核对遵循“每班查对、每日核对、每周总查对”的原则；②核对内容包括医嘱单、执行单、各种标识（饮食、护理级别）等；③医嘱核对者，应在医嘱执行单上签名确认；④医嘱执行单应在各病区保留1周。
（5）医嘱处理的监控
1）在医嘱录入、校对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实施操作码管理。操作码与操作人员一一对应，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。
2）职能部门可通过监控系统浏览、查对住院患者或出院患者的全部医嘱；浏览、查阅全院（包括出院）患者的某一项医嘱等，从而监控各个科室医嘱处理的环节质量和终末质量。
6.保存 患者出院或死亡后，医嘱单应随病历留档保存。电子医嘱单通常在患者出院时一并打印。
反馈与思考
医嘱从医生开出到护士处理执行的全过程中，有哪些环节是容易出错的？护理人员应该如何预防？