术中操作要注意的原则问题

1. 手术操作平面 开放性外科手术或腹腔镜下手术或机器人辅助下手术的操作平面和内镜手术腔道径路是手术的关键。手术的每个步骤都有符合规范的操作平面，这个平面是无血管区，游离时出血少，视野清晰。比如，根治性肾切除游离肾脏的平面是Gerota筋膜外，如果进入肾周脂肪囊，出血就会增多，手术视野也不清晰。一台手术每个步骤操作平面或间隙都到位，这就是一台标准的手术。有些医师没有操作平面的概念，手术操作杂乱无章，虽然手术也能做下来，但这种外科水平永远不会提高，而且容易出事。

2. 手术操作步骤 手术操作要有程序性，一步一步按顺序操作，有条不紊地完成手术。术者除了要有清晰的手术步骤外，还需根据病人的具体情况调整手术的顺序。比如输尿管下段肿瘤，如果诊断明确，手术的顺序是从上到下，先切除肾脏，然后切除输尿管与部分膀胱。然而输尿管肿瘤常常在术前没有病理结果供参考，输尿管镜检查只见局部黏膜僵化，那就应该先探查下段输尿管，术中快速病理确定后才做肾切除。如果按标准先切除肾脏，最后输尿管发现是炎症改变，就很难向病人交代。手术的步骤是固定的，但不是一成不变的，术中要根据具体情况调整完善。

3. 局部解剖与病理解剖 正常结构的局部解剖是外科手术的基础，泌尿外科手术必须熟悉肾、肾上腺、腹腔段输尿管，以及相邻脏器和腹主动脉、下腔静脉的解剖；必须熟悉下腹部膀胱、盆腔段输尿管及相邻脏器和髂血管的解剖；必须熟悉耻骨后的前列腺、尿道括约肌及相邻脏器的解剖。比如肾切除在什么部位找肾动脉和肾静脉，盆腔段输尿管如何找等，要像模板一样把这些局部解剖图谱刻在泌尿外科医师脑子里，这是手术的基础。局部解剖是手术的基础，真正考验外科医师的是千变万化的病理解剖。我们一定要学习和掌握泌尿外科相关的病理，熟悉泌尿生殖系肿瘤的生物学特性，熟悉前列腺增生病理，熟悉泌尿系结石，等等。比如肾癌基本是膨胀性生长，即便肿瘤巨大，也常常可以手术切除；而肾上腺皮质癌浸润性生长，肿瘤巨大，基本无法完整分离切除。如何认识和处理病理变化与手术医师的经验相关，需要经历一次又一次复杂病理变化的手术，通过总结、提炼逐步强化应变能力。比如，严重粘连的肾脏如何切除是考验外科医师水平的手术，如何做可以参考我主编的《泌尿外科手术并发症的预防与处理》的相关内容。

4. 术中并发症的预防与处理 外科手术过程中要预防手术的意外损伤，特别是一些重要的脏器损伤，如右肾手术一定不能损伤十二指肠，十二指肠的损伤会导致非常严重的后果。左肾手术应避免损伤脾和胰腺等脏器。前列腺癌根治术要避免损伤直肠。同时必须掌握常见术中损伤的处理原则，比如下腔静脉损伤如何处理，具体处理原则详见《泌尿外科手术并发症的预防与处理》。(https://www.daowen.com)

5. 手术意外的处理 在做外科手术时要养成“用脑开刀”的习惯，遇到问题要积极思考，分析原因，决定如何进或如何退。紧要关头冷静的思考是救命法宝。我在外科生涯中经历过很多次术中致命性出血，始终保持镇静，快速思考问题出在哪里，如何处理，所幸都转危为安。对于大出血，迅速压住出血点，不要顾面子，赶快请帮手。因为危急情况下当事者通常会因过度紧张而致心态不好，怕出大事，操作能力自然下降，赶来的上级医师或帮手心态是正常的，处理水平一定更好。这是我的经验，往往帮人家时沉着应战，碰到自己的事手就有些发怵。一般大出血有三次止血机会，一定要做好充分准备，抓住机会止住血，保证病人生命安全。

6. 终止手术 我认为安全退出是手术医师的底线。手术退路必须预留好，知道何时该结束手术。我曾面对两个巨大肾癌病人，肿瘤切除后创面渗血无法控制，多科台上会诊仍无法止血，最后我在创面填塞9～10块大纱布压迫止血，48小时后再入手术室取出填塞纱布。所幸运气好，两例病人都渡过“出血关”安全出院。

7. 术后并发症的处理 术后并发症的处理能力与手术能力一样重要。随着外科手术理念和医疗器械现代化，手术的并发症已经大幅度下降。但是，不论外科技术提高和外科手术微创化进步到什么程度，并发症始终还是存在的。比如肾部分切除术后严重出血总有一定的发生率，需要数字减影血管造影（DSA）选择性肾动脉栓塞止血。术后并发症早期发现，正确处理，才能算全能的泌尿外科医师。