局部进展性肾癌的治疗
局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术。巨大肾脏肿瘤及伴腔静脉瘤栓的病人，肿瘤血供十分丰富，肾周侧支循环密集，根治性肾切除术前做DSA肾动脉栓塞可导致肾缺血，减少术中出血。
局部进展性肾癌根治肾切除术原则上采取经腹径路，经腹途径解剖结构清晰，先分离肾脏周围脏器、腹主动脉和腔静脉，游离和结扎肾血管，然后将肾与肾周脂肪一并切除。手术安全，也符合无瘤操作的原则。
1. 左侧的局部进展性肾癌经腹根治性手术注意事项
（1） 切开侧腹膜将降结肠向内游离显露肾脏和腹主动脉的操作步骤：紧贴降结肠外侧切开薄薄的后腹膜，紧贴后腹膜平面游离，尽量不要损伤腹膜下组织。因为紧贴后腹膜的是肾周脂肪组织，该层组织中含有丰富的毛细血管网，巨大左肾肿瘤压迫肾静脉或肾静脉癌栓阻塞肾静脉回流，肾静脉血通过侧支循环引流，此时，肾周脂肪组织的毛细血管网的怒张易碎，渗血严重，影响手术清晰度。
切开后腹膜达结肠脾曲时，必须切断脾结肠韧带，才能将降结肠向内牵拉，否则容易在脾结肠韧带脾脏的附着点处将脾脏撕破，引起脾出血。
必须将降结肠与部分横结肠及降结肠内侧的后腹膜，从肾周脂肪组织表面向内游离至腹主动脉，这样才能显露腹主动脉外侧与Gerota筋膜内侧之间的间隙，才能解剖出肾动静脉。
如果肾脏肿瘤与部分后腹膜粘连，可以保留粘连的后腹膜，在未粘连部位把腹膜游离开。对于降结肠内侧的后腹膜破损，手术结束时要缝合关闭，以免引起内疝。
（2） 显露肾上极的操作步骤：在显露肾Gerota筋膜内侧后，解剖肾脏Gerota筋膜上极。该操作的关键是找到肾Gerota筋膜与胰体尾之间的疏松无血管区。手术者要认识淡黄色的胰腺，在胰腺的下界解剖平面，斜向上游离方可显露肾脏Gerota筋膜上极。切记，无渗血的解剖平面是正确的平面。如果解剖平面不准确，将损伤胰腺引起术后胰漏。在胰腺上界进入将损伤其上缘行走的脾血管，引起术中严重出血。
（3） 肾血管结扎切断的操作步骤
1） 解剖肾静脉：在显露肾脏Gerota筋膜内侧和上极后，解剖肾静脉是处理肾血管的第一步。多数病人肾静脉就在手术视野当中，解剖简单。但是有些上极或下极的巨大肿瘤使正常肾门的位置推移，肾静脉走行改变，或者肿瘤巨大，内界达到或超过腹主动脉，或肥胖体质肾静脉被脂肪组织掩盖，盲目解剖可能损伤肾静脉引起严重出血。笔者的经验是在肾脏的下极平面腹主动脉的前壁打开动脉鞘向上游离，就能够准确找到跨过腹主动脉前面的肾静脉；而且腹主动脉鞘内向上解剖是寻找肾动脉、防止损伤肠系膜上动脉和标准淋巴结清扫的重要操作步骤。
2） 结扎切断肾静脉分支：显露肾静脉后，手术者要注意肾静脉分支的特点，在腹主动脉的外侧可见肾静脉有肾上腺中央静脉和生殖静脉上下对称地汇入，在肾静脉的背后可有腰静脉汇入。各个汇入肾静脉的分支使肾静脉固定，肾动脉位于肾静脉后上方。因此，开放性手术必要时可切断并结扎肾上腺中央静脉，能将肾静脉向下牵拉，显露其后的肾动脉。腹腔镜手术可以切断生殖静脉，从下往上在肾静脉后方显露肾动脉。腰静脉可在腹主动脉的内侧或腹主动脉的外侧汇入肾静脉，特别是碰到腰静脉在腹主动脉外侧汇入肾静脉的后侧，在游离肾静脉、肾上腺中央静脉及生殖静脉时容易忽视腰静脉而引起严重的出血。手术者游离肾静脉的解剖部位应该在腹主动脉前方，该部位的背后没有腰静脉汇入。
3） 解剖肾动脉：解剖肾动脉的常规途径是从肾静脉的后方解剖出其后上方的肾动脉。但是，巨大肾脏肿瘤的肾动脉解剖有时会非常困难，容易误伤肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，后者对肠道的血运影响不大，而肠系膜上动脉损伤则会造成小肠大范围坏死，是致命的并发症。首先，术者要能分清腹主动脉的前方与侧方，肠系膜上动脉是从腹主动脉的前面发出，而左肾动脉从左侧面发出。临床可以在肾脏的下极水平开始剪开腹主动脉鞘，向上解剖腹主动脉，结扎离断腹主动脉侧面分支，而腹主动脉前面的分支不能损伤。此外，左肾静脉也是重要的解剖标志，左肾静脉横跨于腹主动脉前方，左肾动脉位于其后平行走行，只有在腹主动脉外侧肾静脉的后面解剖出来的动脉才是肾动脉。如果肾静脉解剖有变异，肾动脉解剖困难，可以先游离肾的下极和后面，将肾向上向外翻，在肾蒂后方结扎切断肾动脉。总之，在切断动脉前必须反复推敲，甚至向动脉的远端游离，确定动脉进入肾门才能切断，以免造成致命性的肠系膜上动脉损伤。
4） 结扎切断肾静脉：结扎静脉时应当先阻断静脉，注意静脉近肾端是否充盈。如静脉充盈则需检查肾动脉主干是否结扎，或是否还有副肾动脉存在，需沿腹主动脉寻找结扎切断该血管，否则创面的渗血较多，而且远端静脉的结扎线可能因为压力过高脱离，从而引起严重出血。
（4） 肾脏游离：肾动静脉上方肾脏及肾上腺与腹主动脉外侧的解剖结构比较模糊，没有明确的解剖平面。该部位腹主动脉的前壁比较厚实，有腹部淋巴回流的乳糜池和交感链等结缔组织，并有肠系膜上动脉和腹腔干发出。如果肾脏肿瘤巨大，分离的难度较大，而且容易损伤肠系膜上动脉。操作时要在腹主动脉的外侧、肾上腺的内缘分离，肾上腺的动静脉需要结扎切断。肾脏前外侧的游离，特别前外侧上方的游离平面要在腹膜的外侧，拉钩的牵拉要轻柔，避免损伤腹膜内侧的脾脏。
（5） 术中出血的处理
1） 快速控制肾蒂的方法：在肾脏创面或肾静脉出血严重时，需要迅速控制肾蒂以减少出血。腹主动脉外、肾蒂的下方、脊柱与肾周脂肪组织之间是无血管区。术者用食指紧贴脊柱从肾静脉的下方向上分离，肾静脉的上缘勾出，将肾蒂控制在手中，上肾蒂钳控制肾动静脉。笔者习惯将肾静脉穿一根7号线，肾动脉与周围组织穿一根7号线，分别结扎。切断肾静脉后，再在其后方分离出肾动脉，单独结扎切断。
2） 肾周脂肪组织渗血的应对：肾周脂肪组织中毛细血管网怒张导致的出血常是手术中比较棘手的问题。腹腔镜下气腹压力大，问题不大。开放性手术因为肾周脂肪组织创面范围大，出血难以控制会迫使术者放弃手术。笔者的经验是：一般不要试图去缝扎止血，越缝渗血越严重，只要助手用纱布压迫出血点，术者做其他部位操作即可，压迫一段时间后出血自然停止。双极电凝处理此类出血是一个强有力的工具。
3） 腹主动脉出血：肿瘤大与腹主动脉粘连，手术分离时有可能损伤腹主动脉血管壁。术前必须做CT和（或）MRI，判别肿块与腹主动脉的关系。如果可能损伤腹主动脉，事先在近心端分离腹主动脉，血管损伤时可以做腹主动脉临时阻断。如果腹主动脉小裂口，用3—0 Prolene线做左右“8”字全层缝合。
临床在结扎离断肾动脉时太靠近腹主动脉，结扎线脱离腹主动脉出血。肾动脉上方的腹主动脉表面覆盖厚的网状组织，包括神经组织、淋巴组织及膈肌脚纤维组织。腹主动脉在肾动脉上方2 cm前壁还分出肠系膜上动脉和腹腔干。因此，肾动脉以上水平分离腹主动脉是非常困难的操作。最可行控制出血的方法是在食道的膈肌裂孔处压迫腹主动脉，将胃向下牵拉，肝左叶向右翻，剪开小网膜就可见腹主动脉。控制出血后，按上述方法缝合破口。
高龄、高血压、高血脂、高血糖及心脑血管疾病者，肾动脉本身的病理改变，特别是动脉粥样硬化使动脉管壁脆，易被缝线切割。因此在结扎切断肾动脉时，最好不要上血管钳，近心端第一道丝线结扎应松紧适度，不要打结过紧，以免切割动脉壁引起大出血。肾动脉近心端原则上应结扎两道，缝扎一道。如果肾动脉内膜粥样硬化严重，用无损伤血管夹（Bulldog）阻断肾动脉近端后，5—0 Prolene无损伤缝线做肾动脉断端的连续缝合。
4） 副肾动脉或变异的肾动脉漏扎：肾动脉存在一定的变异，人群中大约有23%存在单侧肾脏多支肾动脉供血。副肾动脉可起自腹主动脉、肾动脉主干、肾上腺下中动脉、左右髂总动脉分叉处等。入肾部位以肾上极最多，其他进入肾下极、前面、后面等处。术前CTA检查有助于术者了解肾动脉的解剖变异。术中游离肾脏上下极时遇条索组织应钳夹结扎后切断，不宜暴力牵拉撕断。在处理肾蒂时，如果肾动脉和肾静脉结扎切断后，肾脏变得肿胀、表面渗血，说明可能还有另一支肾动脉存在，必须仔细检查找到后结扎切断。切勿盲目把肾脏搬出创面，拉断变异动脉，引起严重出血。
生殖动脉细小，容易在腹主动脉分支处撕脱，如果处理不当会使破口进一步扩大。笔者的经验是在生殖动脉损伤时，通过局部压迫，多数出血可以控制住。有条件的可以使用双极电凝止血。如果仍有出血，可以用5—0 Prolene缝线在生殖动脉根部、腹主动脉外膜做“8”字缝扎。
2. 右侧的局部进展性肾癌经腹根治性手术注意事项
（1） 切开升结肠外侧后腹膜，避免损失右肾肾周脂肪组织等注意点同左肾经腹根治性肾切除术相同。(https://www.daowen.com)
（2） 将十二指肠降部向内游离至下腔静脉内侧是显露右肾和处理右肾血管的关键步骤。在解剖上，十二指肠降部与右肾肾周脂肪组织之间没有明确的筋膜组织相隔，十二指肠降部的浆膜层与肾周脂肪组织直接黏附在一起，必须仔细将其游离开。在没有把十二指肠降部的浆膜层与肾周脂肪组织分离开之前，不要用拉钩牵拉暴露创面，以免撕裂十二指肠肠壁。一旦发现严重的炎症粘连，手术者要改变游离平面，从肾包膜下游离；如果肿瘤局部浸润，分离困难时术者应考虑放弃手术。
（3） 游离右肾动静脉和肾周脂肪组织内侧面时，安全和简单的操作是剪开下腔静脉鞘，紧贴下腔静脉外侧壁解剖。该操作平面可以容易找到的右肾静脉，同时可以避免损伤汇入下腔静脉侧后壁的腰静脉，以及短而细的、直接汇入下腔静脉的肾上腺静脉。更重要的是一旦出现上述静脉损伤，容易缝扎出血点控制出血。手术者害怕损伤下腔静脉而远离血管操作，会使解剖层次不清，反而增加损伤血管的风险，尤其是巨大肾脏肿瘤的肾切除术。
（4） 右肾动脉解剖有两个部位。简单的右肾根治性切除，将右肾静脉和下腔静脉的交角处向上牵拉，就可以暴露其后方的右肾动脉；如果肾脏肿瘤大，脊柱外侧与肾周脂肪组织之间的空间小，无法显露肾动脉，可以游离下腔静脉与左肾静脉，将左肾静脉向下牵拉，显露其后上方的右肾动脉，这个位置因为操作空间小，只能做右肾动脉结扎，等待处理右肾静脉后再结扎切断右肾动脉。
（5） 右肾静脉短，如果常规结扎困难，术者可以游离右肾静脉上下的下腔静脉，上血管阻断钳或侧壁钳，切断肾静脉后再用无损伤线连续缝合断端。临床上切断右肾静脉时最多见的是右肾静脉远端结扎线脱离，肾脏内积血流出影响手术视野的清晰。笔者习惯右肾静脉远端缝扎一道避免静脉的远心端出血，保证手术视野清晰。
（6） 在进行右肾肾周脂肪组织与脊柱外侧之间的游离时，有如下注意事项。
1） 在肾脏下极，要在生殖静脉的内侧游离，并在生殖静脉入下腔静脉处结扎切断该静脉。因为生殖静脉的内侧没有侧支，而其外侧与肾周脂肪组织之间可能有较多的侧支相通，当巨大肾脏肿瘤压迫肾静脉或肾静脉癌栓阻塞肾静脉回流时，这些侧支静脉可能成为静脉引流血管，从生殖静脉内侧游离可以避免损伤这些侧支静脉。
2） 在下腔静脉后外方有腰静脉汇入。腰静脉共有4对，与腰动脉伴行，收集腰部组织的静脉血，直接汇入下腔静脉。在右侧，由于肾静脉较短，常遇1支腰静脉直接汇入肾静脉与下腔静脉交角处。在使用直角钳游离肾静脉后壁时，操作不当容易将其撕脱，断端回缩后止血困难。此外，游离下腔静脉过程中，过度牵拉下腔静脉可能将腰静脉撕脱，引起严重的下腔静脉出血。腰静脉撕脱后出血点隐匿，止血困难，只有将腔静脉向内翻才能找到其在后外方的出血点。
3） 右肾上腺中央静脉较短，平均长度为12 mm，汇入下腔静脉侧面或侧后面。因右侧肾上腺中央静脉位置较高、较深，手术时牵拉肾上腺组织或下腔静脉时不慎会撕脱，引起下腔静脉出血，处理较为困难。将肾脏连同肾上腺向下向外侧牵拉，腔静脉向内侧推移形成张力，在肾上腺内侧面和下腔静脉之间钝性分离，可以显露肾上腺中央静脉并结扎切断。
4） 多数右肾静脉变异较少，少数病人的右侧生殖静脉垂直汇入右肾静脉，肾上腺静脉汇入肾静脉与下腔静脉的交角处，影响肾静脉的游离。必须先结扎离断这些变异的静脉分支。
（7） 右肾根治性切除手术最大的难点是右肾上极巨大肿瘤肾脏内上方的游离。常规的经腹切口受肝脏和下腔静脉限制，肾脏上极的操作空间很小，除了上述的肾上腺静脉处理困难外，在该部位还有数支短小的肝短静脉汇入腔静脉。肾脏上极的巨大肿瘤处理不当可能造成肝短静脉撕脱，引起下腔静脉出血。处理肝短静脉比较可靠的方法是运用肝外科翻肝技术，可以更清晰地暴露该处血管，从而避免盲目操作导致难以控制的出血。
（8） 下腔静脉出血是右肾根治性切除术中比较常见的并发症，如何处理是术者必须掌握的技术，笔者根据个人的经验将下腔静脉出血处理技巧总结如下。
1） 术中损伤血管引起严重出血时，点对点压迫是控制出血最好的方法，如手指压迫、吸引器压迫。点对点的压迫止血，能保证手术操作空间，便于出血部位周围组织游离，最后处理出血点。纱布压迫止血把手术空间占满，拿开纱布时还有一次大出血，而且纱布压迫止血不完全。但是碰到不知出血点位置的情况时，纱布压迫还是主要的临时控制出血的方法。切忌盲目地用血管钳钳夹，血管钳钳夹只会增加静脉血管壁的损伤程度。
2） 小的出血点可以用无损伤镊子或Allis钳钳夹，Prolene缝线做简单的“8”缝合。对于大的破口，让助手用一个或两个手指，或用卵圆钳夹持的纱布球将破损的下腔静脉向脊柱压迫，控制出血；然后吸净创面出血，显露手术视野。下腔静脉出血多在其侧壁与侧后壁，主要是在肾静脉、腰静脉和右肾上腺中央静脉汇入腔静脉处。经腹根治性肾切除术只能看到下腔静脉破口的前壁，必须游离一段下腔静脉，将下腔静脉向内翻转才能暴露其后壁。
3） 腔静脉充分游离后，用Satinsky钳钳夹部分下腔静脉壁，用5—0 Prolene缝线连续缝合破口。
4） 对于大的下腔静脉破口或下腔静脉多处破损，前述方法无法控制出血的情况，需游离破口近端和远端的下腔静脉与对侧的肾静脉，临时阻断静脉血回流，直视下以5—0 Prolene线连续缝合破口。注意在缝最后一针时向下腔静脉腔里注入生理盐水，逼出游离段腔静脉内的气体。
3. 肾癌伴腔静脉瘤栓的处理
（1） 对于肾癌伴腔静脉瘤栓，根治性肾切除及腔静脉瘤栓取出术适合于肿瘤局限于肾脏内、无淋巴结或远处转移的患者，术后5年生存率为32%～64%。
（2） 肾癌静脉瘤栓的根部在肾脏，瘤栓的血供是肾动脉的分支供应的，所以肾动脉栓塞后肾癌的瘤栓会明显缩小。因为有血供，CT增强扫描时瘤栓有强化，据此可以区别瘤栓与血栓。
（3） 根据肾癌瘤栓质地可以分为硬瘤栓与软瘤栓，硬瘤栓结构致密，而软瘤栓结构比较疏松，手术操作时栓子容易脱落。瘤栓脱落引起肺动脉栓塞，将是致命的并发症。对于这类病人，术前与术中要采取措施防止瘤栓脱落。
（4） 多数肾癌的瘤栓与静脉壁没有粘连，术中能容易地将栓子取出。少数肾癌的瘤栓浸润静脉壁，瘤栓浸润血管壁提示预后不良。瘤栓浸润腔静脉壁需将病变的血管壁一并切除，这将明显增加手术的难度。
（5） 多数瘤栓位于肾静脉和下腔静脉内，有些瘤栓可以长入腔静脉的分支，比如腰静脉，这增加了取栓的难度，术中必须取净瘤栓以免栓子脱落进入肺动脉。
（6） 静脉内瘤栓是由肾动脉供血、从肾静脉逐渐长到下腔静脉中去的，在下腔静脉腔内沿着静脉血流向心房方向生长。由于腔静脉回流受阻，下肢回流的血液凝固形成血栓，这些没有肿瘤细胞的血栓是沿着腔静脉向远端延伸的。在影像学上有时可以见到肾静脉水平以下的栓子，给诊断与治疗带来困惑。
（7） Ⅰ～Ⅱ级瘤栓的手术相对比较容易，可以应用腹腔镜下取栓术或开放性取栓术；而Ⅲ～Ⅳ级瘤栓则需通过特殊的方法完成。翻肝术可以帮助取肝后腔静脉的瘤栓。笔者认为，对于高位的腔静脉瘤栓，在深低温停循环辅助下取栓是相对安全的手术方式。