肾门淋巴结肿大融合的姑息性肾切除术

肾癌伴肾门淋巴结肿大、融合的姑息性肾切除术是临床肾癌减瘤手术之一。肾癌的淋巴结融合，多数情况下，肾静脉位于肿大的淋巴结表面，而肾动脉则被淋巴结包绕，CN手术的难度较大。手术常无从入手，盲目操作会引起严重的并发症。此类姑息性肾切除术的技术关键是肾动静脉的处理。笔者根据临床经验对肾门淋巴结肿大融合的姑息性肾切除术提出如下思路和操作注意点。

（1） 肾脏淋巴引流途径中最常见的淋巴结，在右肾主要是腔静脉旁及腔静脉后淋巴结，而在左肾主要是主动脉旁及主动脉前淋巴结，以及双侧肾脏的腹主动脉下腔静脉间淋巴结转移。融合的淋巴结质硬，浸润性生长，多数情况下完整切除全部淋巴结的可能性不大，只能做姑息性肾切除。

（2） 了解肿大融合的淋巴结与肾动静脉的位置关系。多数情况下肾动脉都被肾门融合的淋巴结完全包裹。但是动脉的搏动使肾动脉与融合的淋巴结之间存在间隙，后者成为肾动脉的“鞘”一样。肾动脉一般不会被压扁或狭窄，由于肾动脉失去正常的外膜鞘，动脉管壁比较“脆”；而肾静脉都在融合的淋巴结表面走行，肿大的淋巴结会将肾静脉挤成扁平状。

（3） 术前做CT或CTA检查，主要注意两个问题：① 肾脏肿瘤与周围组织关系，如果肿瘤浸润周围组织和脏器，应该放弃姑息性肾切除。② 了解肾动脉与静脉的分布与走行，便于手术者分离和切断肾血管。(https://www.daowen.com)

（4） 肾门淋巴结肿大融合的姑息性肾切除术，关键是控制肾动脉，术前DSA肾动脉栓塞，可以使手术的难度和风险下降。

（5） 肾门淋巴结肿大融合的姑息性肾切除术，手术径路可以经腰途径和经腹途径。根据笔者的经验，采取经腰途径比较合适。

（6） 手术技巧：① 做充分的肾脏游离，仅留下融合的淋巴结和包绕的肾动静脉。② 与根治性肾切除不同，原则上不要在肾动脉与腹主动脉交汇处，或肾静脉与下腔静脉交汇处分离血管，而应在近肾门处分离肾血管，也就是靠近肾脏解剖游离血管，以免损伤大血管引起严重的出血。③ 在没有结扎肾动脉前不要分离肾静脉。④ 在肾门后侧肾静脉的下方寻找肾动脉，采取与肾动脉平行“裂开”式方法一层一层分开融合的淋巴结，可以找到界面清晰的肾动脉；因为操作平面近肾门，所以不要遗漏肾动脉分支；最后结扎切断肾静脉。