肠伤寒穿孔
例题1
肠伤寒穿孔可见（A）
A.持续性发热2～3周，突然右下腹部疼痛，出现弥漫性腹膜炎
B.夏秋季多发，多见于儿童、青年，腥臭血便，全身中毒明显，往往有休克
C.发生于20岁左右，病史长，腹痛，腹泻无脓血，有低热、贫血，可出现肠梗阻
D.起病急，腹泻，血便或脓血便，腹痛在左下腹
E.多发生于老年人，腹痛，腹胀，便秘与腹泻交替出现，可出现不全肠梗阻
【重点梳理】
1.概述
（1）肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，多见于伤寒病流行季节与地区，病死率较高。
（2）伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌所引起，细菌经口进入肠道，主要病变位于回肠末段。通常在病程的第2～3周，肠壁上的淋巴结开始发生坏死，坏死组织脱落形成溃疡，并发的肠穿孔也多在此期间发生。溃疡多位于肠管的肠系膜对侧，其长径与肠管长轴平行，一般达黏膜下层，部分病例可以深达肌层甚至浆膜层，当肠腔内压力增高时即可引起急性穿孔；多数为单发穿孔，多发穿孔占10%～20%。因肠伤寒极少引起腹膜反应和周围组织的粘连，因此穿孔发生后常迅速出现急性弥漫性腹膜炎。
2.临床表现
（1）典型的临床症状为突发右下腹疼痛，随后遍及全腹，伴有恶心、呕吐和腹胀。体格检查可见急性腹膜炎的表现，包括腹部压痛和肌紧张，以右下腹为明显，并可出现肝脏浊音界缩小等气腹征象，肠鸣音多数消失或减弱。
（2）伤寒病典型的表现（包括脉搏减缓、白细胞计数下降、体温升高等）在穿孔后有可能转变为脉率升高、白细胞计数或中性粒细胞百分比在原有基础上增加、体温先降后升等。腹腔穿刺有可能抽出脓性渗出液，X线腹部摄片可显示膈下游离气体。部分患者短时间内出现休克表现。(https://www.daowen.com)
例题2
男性，18岁。近2周出现持续性低热，头痛不适，四肢酸痛，食欲不振，3天前，出现腹部胀痛，腹泻，大便呈暗红色，入院前6小时突然出现右下腹剧痛，迅速弥漫至全腹。查体：一般状态差，呈恶液质状态，腹胀，全腹压痛，尤以右下腹明显，肠鸣音消失。白细胞16×109／L，X线腹部透视见膈下游离气体，诊断应考虑为（B）
A.梅克尔憩室炎穿孔 B.肠伤寒穿孔
C.十二指肠溃疡穿孔 D.急性阑尾炎穿孔
E.急性胃肠炎
【重点梳理】
1.诊断
（1）明确诊断为肠伤寒的患者出现突发右下腹痛蔓及全腹，并伴有急性弥漫性腹膜炎的症状和体征时，诊断肠伤寒穿孔多不困难。
（2）部分伤寒患者因体弱和长期合并腹胀的症状，造成发生穿孔后腹肌紧张和肝浊音界缩小的体征不明显，或因病情严重意识不清，难以获得正确的主诉，容易造成肠伤寒穿孔漏诊。少数伤寒患者症状不明显，发生穿孔时易被误诊为急性阑尾炎穿孔。
2.治疗
（1）肠伤寒穿孔的诊断确立后，应立即完善术前准备并实施手术治疗。
（2）肠伤寒穿孔的预后与治疗时机的把握和外科治疗的方式关系密切，在24小时受手术治疗者，病死率可以控制在10%左右。
（3）术中重点探查盲肠和末段回肠，发现穿孔后首先考虑进行穿孔修补手术。若穿孔较大或考虑单纯修补后愈合可能不满意时，可加行病变近侧肠段置管造口；肠伤寒穿孔的患者一般体质虚弱，手术宜简单、快速、有效，一般不应实施肠切除吻合手术。术中应广泛探查肠管，避免遗漏可存在的多发性穿孔。
（4）手术结束前应清洗腹腔、放置引流，以减少残留脓肿的发生机会；术后应加强伤寒病的药物治疗和营养支持，以控制病变进展、降低穿孔再发概率。