胰岛素瘤
例题（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，24岁。间断清晨意识障碍5年，无口吐白沫，无四肢抽搐，口服卡马西平效果无明显改善。予以静脉注射葡萄糖后症状缓解。查体：T 36.7℃，P 102次／分，R 20次／分，BP 110／70 mm Hg，意识清醒，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及明显包块。清晨空腹血糖40 mg／dl。B超：胰腺钩突可疑占位，直径约1 cm。
Ⅰ.为明确诊断，优先选择的进一步检查是（C）
A.脑电图 B.CA19-9 C.胰岛素水平测定
D.胰腺薄扫+灌注扫描 E.胰高糖素水平测定
【重点梳理】
定性诊断
（1）符合Whipple三联征［反复发生低血糖；发作时血糖＜2.5 mmol／L（45 mg／dl）；进食或补充葡萄糖后症状迅速缓解］。
（2）同步血清胰岛素浓度≥36 pmol／L，血清胰岛素水平和血糖比值＞0.3；C肽浓度≥200 pmol／L，胰岛素原≥5 pmol／L。
（3）必要时可在密切监护下进行延长至72小时的饥饿试验。
（4）建议测定血清钙、PTH、胃泌素、PRL等激素水平，以排除多发内分泌肿瘤。
Ⅱ.该患者可能的诊断是（B）
A.癫痫 B.胰岛素瘤 C.胰高糖素瘤
D.胰腺癌 E.糖尿病(https://www.daowen.com)
【重点梳理】
定位诊断
（1）上腹部B超。注意大量饮水后半卧位检查，有条件时行六氟化硫微泡造影。
（2）上腹部薄层CT或MR平扫加增强。对CT应增强多期动脉薄层扫描，对MR建议采用频率选择预饱和法抑脂技术和动态增强FSRPGR序列扫描。在明确胰腺病变时，应同时注意有无肝脏转移性病灶。
（3）有条件时可行内镜超声胰腺扫描，必要时内镜超声定位行肿瘤细针穿刺细胞学检查。
（4）无创检查不能明确定位的病例，建议进行选择性动脉插管静脉采血（ASVS）测定胰岛素水平。也可以经皮经肝穿刺门静脉分段采血（PTP）测定胰岛素水平。
Ⅲ.可以采取的最佳手术方式是（D）
A.Whipple术 B.保留十二指肠的胰头切除+胰空肠吻合术
C.胰体、尾切除术 D.单纯肿瘤局部摘除术
E.胰腺节段切除+胰空肠吻合术
【重点梳理】
1.临床表现 临床症状复杂多样，容易误诊，低血糖是胰岛素瘤的首发症状，主要表现为低血糖对中枢神经系统的影响和低血糖引起的儿茶酚胺过度释放症状，常出现在清晨和运动后。患者常诉头痛、焦虑、饥饿、复视、健忘等，部分患者甚至出现昏睡、昏迷或一过性惊厥、癫痫发作。儿茶酚胺的释放引起出汗、心慌震颤、脉速和面色苍白等。这种低血糖发作的症状可自行缓解或摄取葡萄糖后迅速缓解，但对发作的情况不能记忆。发作次数常愈来愈频繁，症状愈来愈重。患者通常为了控制症状的发生而频繁进食，从而导致体重增加。
2.治疗 肿瘤摘除是主要的手术方式。对胰腺实质内的肿瘤、胰体尾多发肿瘤或恶性胰岛素瘤，可进行局部胰腺切除，包括保留或切除脾的胰腺体尾部切除。位于胰头和钩突部的巨大肿瘤（直径＞5 cm）或胰头多发肿瘤，可行保留十二指肠的胰头切除、保留幽门的胰头十二指肠切除或经典胰头十二指肠切除术。
如胰腺未发现病变，要仔细探查肝、十二指肠韧带、脾门等处。对确实未能找到肿瘤的病例，不宜盲目行胰体尾切除，应于术中行门静脉和脾静脉分段采血后终止手术。如仍不能定位，则予密切随访。