恶性肉芽肿
恶性肉芽肿病因不明，可能为T细胞恶性淋巴瘤的一种。指鼻和面部中线进行性坏死性溃疡为特征的一种少见的肉芽肿病，其破坏性甚于恶性肿瘤。可先发生于一处，而延及他处，亦可同时侵及两个以上部位，晚期可毁坏面部中线各结构，最终因恶病质，出血或脑部受累等而致病人死亡。病理检查多为慢性非特异性肉芽组织。可分为类肿瘤型和自身免疫类型（变应类型）。
【分类】
1.类肿瘤型
（1） 前驱期
鼻塞，流水样涕或带血分泌物，可表现为鼻内干燥感和结痂，为一般炎症表现。
（2） 活动期
病变黏膜肿胀，糜烂，溃疡，呈肉芽状或结节状肿块，表面有大量灰白色坏死物，有黏涕或脓涕，伴有恶臭，鼻通气不畅或完全阻塞，发生于鼻部者，多先累及下鼻甲或鼻中隔，明显者可致鼻外部膨胀隆起，病变发展可造成鼻中隔及腭部穿孔，发生于咽部则有吞咽和进食困难，低热37.5～38.0℃，虚汗，食欲稍差，少数病例高热可达39～40℃，以下午或晚间为著，应用抗生素治疗一般无效。
（3） 终末期
局部溃疡扩展，鼻甲和鼻中隔黏膜软骨、骨质都被破坏，外鼻部亦受累，甚至破坏无遗，并累及额部、面部、眼部及颅底软组织及骨质，伴有眼睑及结膜肿胀，眼球突出，视力减退，少数病例颈淋巴结肿大，全身情况恶化、衰竭、弛张型高热，周围白细胞减少。
（4） 病理特点
①组织坏死倾向强；②肿瘤细胞形态为多形性；③坏死与炎性细胞浸润形成鼻部恶性肉芽肿的基本背景结构，异形网织细胞散在各种炎性细胞之间，倾向于多形网织细胞增多症。若病变局限于鼻部不伴有其他脏器损害的类肿瘤型，或称为stewart型。
2.自身免疫类型（变应类型）
（1） wegener肉芽肿
即属此型，主要是血管变态反应性炎症所致，除有多发性肉芽肿外，其顽固性进行性溃疡坏死，可局限于上呼吸道，亦可累及肺和全身各脏器，侵犯肺则表现为多发性结节，常有空洞形成。wegener肉芽肿的溃疡坏死多在体内进行，并累及鼻、上腭、咽、喉、气管、肾、脾、肾上腺或肺等器官，病人可死于全身衰竭及尿中毒。
（2） 累及肾脏
表现为局灶性坏死，肾小球肾炎。
（3） 血管损害
病变可引起全身性血管损害，在血管壁中层有纤维渗出物及肉芽组织。
（4） 病理特点
①上呼吸道或下呼吸遭有坏死性肉芽肿，有类朗格汉斯细胞（多核巨细胞和炎性细胞多样化为其特点），至于异型细胞和核分裂比类肿瘤者为少。②局限性坏死性血管炎（动脉和静脉），好发于肺；血管病变各个过程，包括急性炎症，纤维坏死，血栓形成及纤维愈合，均可同时存在。③局限性或分段性肾小球肾炎，特征为毛细血管环的纤维样坏死，包囊粘连，为肉芽肿样病变。
【病因病机】
本病病因未明，有肿瘤、变态反应或自身免疫和病毒感染等学说。
1.类肿瘤学说。多数学者认为本病是淋巴系统的恶性肿瘤，类似网状细胞肉瘤或淋巴瘤，有肿瘤性增生的异形细胞及分裂相，无坏死性血管及多核巨细胞。本病限于鼻部和呼吸道，至病晚期，身体各处如内脏、淋巴结及骨髓均可显示同样病变，故极似恶性肿瘤之转移，部分病人放射治疗可获痊愈，符合肿瘤学说。(https://www.daowen.com)
2. 变态反应或自身免疫。近年研究认为本病为一种变态反应，尤为血管对细菌毒素之变态反应，极似Arthus坏死现象。在毛细血管壁内有免疫球蛋白沉积，并在疾病活动期病人血清中出现免疫复合物，应用免疫抑制剂治疗，症状缓解时则消失。免疫荧光试验，发现肾小球甚底膜有C3和IgG，电镜检查看到基底膜内有免疫复合体样的粗颗粒状物，环免疫复合物升高。故有人认为鼻部恶性芽肿，结节性动脉周围炎及Wegener肉芽肿同属一类疾病，唯症状不同而已，皆为自身免疫性疾病。
3. 病毒感染学说。新近研究发现，在采取恶性肉芽肿组织进行细胞培养及患者血清内，均找到柯萨奇病毒小体，故认为本病与此病毒感染有关。
【诊断】
1.多见于青壮年人，男性多于女性。
2.好发于面中线部位的鼻腔、软硬腭、鼻咽、上唇、牙龈及额部等的进行性肉芽性溃疡。
3.病程进展迅速，软、硬组织溃烂、坏死、脱落，口鼻腔穿孔，面部肿胀，恶臭。
4.全身症状明显、严重，高热、乏力、进行性贫血。局部淋巴结一般不肿大；晚期可有全身淋巴结及远处（肝、脾、肾、肺、心）转移，多死于全身衰竭。
5.实验室检查。贫血，白细胞计数偏低，嗜酸性粒细胞增多，红细胞沉降率加快，可有血尿、蛋白尿。有关的特殊性肉芽肿（如梅毒、结核等）的检查均呈阴性；免疫球蛋白水平偏高，血清补体效价升高，细菌、真菌、病毒、支原体培养，除了常见的金黄色葡萄球菌外，无特殊发现。
6.病理活检。慢性炎性细胞浸润，肉芽组织、坏死组织及网织细胞增生。病理切片检查呈现慢性非特异性肉芽肿性病变，若出现异型网织细胞和核分裂相便可确诊为恶性肉芽肿。
7.晚期常持续性弛张型高热，非一般退热药物可以控制。
【鉴别诊断】
与梅毒性溃疡相鉴别。梅毒性溃疡发病缓慢，病程较长；位于腭中线部，溃疡边缘较规整，形成洞穿性缺损后，穿通口边缘平滑，鼻、腭黏膜相连；涂片检查可见梅毒螺旋体，血清学检查阳性。
【治疗原则】
放射治疗为主，辅以激素治疗、化疗、全身支持疗法。
1. 恶性肉芽肿 以放疗为主，配合抗癌药物。其对放射线敏感。①可采用60钴远距离照射疗法和分次照射法，总剂量以60 Gy（6 000 rad）为最好，复发者可补照；②对发热而抗炎治疗无效者，可采用环已亚硝脲（CCNU）治疗，其作用类似烷化剂，在体内可抑制核酸及蛋白质的合成，奏效快，短期治愈率高，尤以退热效果为佳。成人每次口服120 mg，每隔3～4周1次，共5～6次，总剂量600～840 mg。退热后再予放疗，疗效较好；③发热时也可先用类固醇激素药物控制体温，即刻放疗。放疗前后配合争光霉素、氟尿嘧啶，环磷酰胺等抗癌药物治疗。
2.Wegener肉芽肿 以类固醇激素药物和免疫抑制剂治疗为主，临床上常用环磷酰胺、硫唑嘌呤及甲氨蝶呤等药物治疗，可单独或联合使用或与类固醇激素并用。
3.中药黄芪、党参、当归、补骨脂、女贞子等对提高白细胞，减轻副作用，改善全身情况以及保证总剂量的完成有一定效果。
4.晚期恶性肉芽肿患者，应注意应用支持疗法，补液、输血、多种维生素、鲨肝醇、利血生等治疗。
5.保持局部清洁引流，双氧水清洗鼻腔，鱼肝油、液体石蜡油等药物滴鼻。
6.定期作白细胞计数，低于4 000 /mm3者暂停化疗药物。
【预后及其他】
1.此病始发于面部中线器官，尤以鼻部多见，从而毁损面容，并向下累及咽、喉，但不累及舌头；亦有少数病例始发于咽、喉，而无损于外貌。
2.个别病例虽可暂时自行缓解，但一般均于数月或数年后死于大出血、脓毒血症、尿毒症或全身衰竭，预后恶劣。