四、食管闭锁

食管闭锁是最威胁生命的食管先天性畸形，发病率约1/4000，共分六型，临床最多见的为食管气管瘘型，即食管上段呈盲袋畸形，食管下段与气管之间有瘘管。30%～40%为早产儿，22%的患儿同时伴有先天性心脏病，并可伴有胃肠道及肾和泌尿生殖系畸形。麻醉前应进行超声心动图检查以查明是否存在右位主动脉弓和先天性心脏病。

不伴其他严重畸形、无肺炎或明显早产的患儿常在出生后1天进行修补手术，而不需要胃造瘘术。如患有肺炎，应进行治疗并延期手术，直至肺炎缓解或痊愈。特殊麻醉问题包括：①误吸所致的肺部并发症；②气管导管可能误入瘘管；③麻醉气体可经瘘管使胃扩张（膈肌运动受限而影响气体交换）；④手术牵拉可能使气管梗阻，影响通气；⑤可能存在声门下狭窄或气道狭窄。术前治疗的关键是预防吸入和反流以及治疗可能存在的肺炎。盲袋积存口咽分泌物可造成误吸，胃内容物也可经瘘管吸入肺内。凡疑有食管气管瘘者，应将胃管保留在近端盲袋内清除唾液，保持患儿仰卧位并抬高30°～45°以减少反流吸入的危险。术前应使用广谱抗生素和维生素K1。(https://www.daowen.com)

手术治疗包括分离食管气管瘘并修补食管闭锁。多选择气管内麻醉，清醒或诱导插管，为避免气管导管误入瘘管，导管弯度应向后。气管插管后应立即监听两侧呼吸音，当导管位置固定后作气管内吸引。大多数瘘管在隆突以上1～2cm进入气管，气管导管的前端应位于隆突以上瘘管以下。肯定气管导管位于隆突以上很重要，因为结扎瘘管、修复食管时右肺受压，导管如误入右支气管则严重影响动脉氧合。麻醉中原则上不作加压呼吸，控制呼吸压力不宜过大。食管吻合时要保持患儿不动，可以地氟烷、七氟烷或异氟烷—氧—N2O维持麻醉。但使用N2O需谨慎，因易引起胃内气体增多，胃内压增高而致胃扩张。术中应仔细观察监护呼吸通气情况，手术牵拉可能发生气管支气管扭曲梗阻。

术后若肺膨胀满意，神志苏醒，四肢出现活动即可拔管；若有肺部并发症或通气不足，应持续控制呼吸。此类患儿往往气管软骨结构异常，支撑力降低，气管导管拔除后气管易塌陷，对拔管后的患儿必须注意气管塌陷的体征，一般术后均应呼吸机支持呼吸数日。