胸腔镜手术的麻醉管理

随着胸腔镜技术在成人中的成熟使用，小儿胸腔镜也逐渐扩大应用范围。除用于胸腔内新生物的活检外，小儿胸腔镜还可用于肿瘤切除、囊肿引流、先天性肺气肿治疗及肺叶切除等。通过应用胸腔镜技术，能缩短住院天数，减少创伤及术后镇痛药物的使用。

儿童胸腔镜手术均需要全身麻醉。患儿全麻诱导后，使用单肺通气技术实施肺隔离，患者侧卧或仰卧位后，必须再次确认单肺通气的有效性，如有必要，需对气管导管及堵塞导管的位置进行调整。新生儿及小婴儿，单肺通气可能不足以保证充分的氧合，不必勉强使用。术中常由外科医师在术侧胸壁上开洞形成人为的开放性气胸，以促进肺叶萎陷。有医院使用4～6mmHgCO2正压吹入术侧胸腔以防止肺叶过张，改善外科视野，此法常在肺隔离效果不佳的情况下使用。(https://www.daowen.com)

胸腔镜手术有一些特殊并发症应予注意。由于手术侧肺在开胸后单肺通气时萎陷，膈肌上抬，因此在第三四肋间以下使用胸部打孔器时，容易误伤脾脏或肝脏。人工气胸对心脏前、后负荷的影响可表现为降低血压或心排血量。在使用CO2吹入时可因充气时的直接损伤或外界气体通过破损的肺间质血管进入血液循环，造成气体栓塞或纵隔及皮下气肿。气体栓塞的影响程度取决于栓塞气体的类型、容量、进入血液循环的速度以及患儿的基础心血管功能。如发现有突然发生的PETCO2降低及循环抑制，应怀疑气体栓塞，此时应立即停止人工气胸与气体吹入。CO2很快被机体吸收，对心血管系统的影响会很快恢复。进一步治疗包括液体治疗补充前负荷以及在必要时使用正性肌力药物以提高心排血量。在严重循环功能抑制患者，可将体位调整为左侧头低位，使气体位于右心室顶部。如果置有中心静脉导管，可试行抽吸气体。此外胸腔镜使用的光源对于小婴儿有可能导致体温过高，术中应监测体温。

胸腔镜操作结束后停止人工气胸并恢复双肺通气，数次大潮气量通气有助于使术侧肺叶充分复张。术毕前可使用局部麻醉药行切口周围局部浸润或肋间神经阻滞，术后辅以口服阿片类与非甾体类抗感染药物能达到满意的镇痛效果。