围术期静脉气栓的监测与防治
小儿神经外科围术期的常规监测包括：心前区或食管的听诊、脉搏血氧饱和度、连续的心电图、温度监测、无创的或直接动脉血压。呼气末CO2浓度和CO2图的监测，可为过度通气提供良好的指导。
对于大量失血的手术（估计血量的20%）或有可能快速大量出血的手术（15分钟内，丢失血量达估计血量的10%），要求麻醉医师在动脉内置管，以便实时监测直接动脉血压和及时测量动脉血气、电解质和血细胞比容。在坐位手术时，要求置入中心静脉导管，以便发生右心房的空气栓塞时及时抽出空气。
儿童颈静脉置管的过程中，经穿刺针或静脉导管吸入空气，可形成静脉空气栓塞。尤其在坐位手术中，当留置导管位于右心房或下腔静脉时，一旦导管外侧端与大气开放，就可能有大量的空气进入，造成空气栓塞，应特别注意。如果静脉的压力超过大气压，被切开后静脉就会塌陷。然而，颅骨中连接头皮和硬膜的板障静脉由于骨性连接而被束缚处于开放状态，被切后也不会塌陷。大脑的硬脊膜窦由于硬膜和颅骨的连接也被处于开放状态。
坐位时，在大脑和心脏之间存在显著的流体压力梯度。如果空气进入上述的开放静脉，静脉内的气体先进入心脏而后进入肺脏，只要没有解剖上的心内分流，小剂量气体不会引起生理学改变。稍大剂量的气体会聚积于肺引起肺栓塞，肺无效腔增大，伴随发生CO2蓄积、通气灌注比失衡、低氧血症和肺动脉高压。更大剂量的静脉气体可能栓塞于上腔静脉或上腔静脉于右心房交汇处，引起心输出量和血压下降，甚至引起无脉性电活动和心搏骤停。
坐位时，在成人颅骨切除术中，多普勒可探测到静脉空气栓塞的发生率是20%～40%，在可探测到气体栓子的病例中大约有40%同时伴有低血压。在儿童中，用多普勒探测到气体栓子的发生率和成人基本相同。然而发生静脉空气栓塞的患儿中有9%的患儿出现低肺血流量和呼气末CO2浓度下降，有21%的患儿同时伴随发生低血压。因为小儿头部所占身体表面积的比例大，在颅骨切除术中静脉空气栓塞的发生率至少和成人相同，甚至更高，为66%～80%。总之，在儿童中可探测到气体栓子的频率具有显著的生理学意义，其中低血压的频率可能会更高。
在采取仰卧位进行颅缝早闭修复手术的婴儿中静脉空气栓塞的发生率为67%～83%，监测到血管内气体栓子的病例中有1/3发生了血流动力学变化。小儿神经外科麻醉医师必须对采取坐位进行颅骨切除和进行颅缝早闭修复手术的患儿进行静脉气体栓子监测，如果发现气栓必须快速的进行治疗。
如果存在心内分流，也就是说存在房间隔缺损、室间隔缺损、卵圆孔未闭或动脉导管未闭的情况，气体可进入左侧心脏和体循环系统并栓塞主要的器官。这种现象被称为反常性空气栓塞。反常性空气栓塞非常容易引起大脑梗死和心肌梗死，如果大块的静脉气栓引起肺动脉高压和右房压显著高于左房压，则这种现象更可能发生。因此在已知存在这种心内间隔缺损时，坐位被相对禁用，除非神经外科医师的手术操作要求患儿必须采取坐位。存在心脏杂音的儿童必须做术前超声心动图评估以排除间隔缺损。
右房—左房之间正的压力梯度在没有大量气体栓子的情况下也可能发生，这种压力梯度在许多采用坐位姿势的患儿中随着麻醉的延续而逐步形成。这种压力梯度能使很小的气体栓子通过针状卵圆孔进入体循环系统。大约有20%的成人有针状卵圆孔，因此发生反常性空气栓塞的风险相对来说很大。这个事实使很多人质疑采取坐位行颅骨切除的方法是否应该被彻底的拋弃。虽然这个结论还没有被广泛的认可，但对于术前已知存在间隔缺损的患儿不采用坐位姿势进行手术发生反常性空气栓塞的风险性一定会下降。
静脉空气栓塞不只发生于采用坐位的神经外科手术中，已经有报道采用仰卧位或侧卧位进行颅骨缝早闭修复手术的儿童和采用俯卧位进行后颅窝探查手术的儿童都有静脉空气栓塞的发生。进行控制性通气、防止胸内负压、维持足够的血容量并且监测静脉内气体等，可减少此类并发症的发生。(https://www.daowen.com)
静脉气栓监测的目的是在发生生理学改变之前探测到空气的进入。许多技术和指示器都可以用以探测静脉空气栓塞，按敏感性和特异性排序分别为经食管超声心动图、心前区多普勒超声检查法、呼气末CO2图谱、呼气末N2图谱、肺动脉压、中心静脉压、食管听诊器和测量体循环血压。
不同方法监测静脉气体栓子的相对敏感性：心前区多普勒超声检查法比呼气末CO2图和肺动脉导管大约敏感40倍。它能探测出引起血压变化的气体总量的1/100。在监测静脉空气栓塞的各种不同的方法中，中心静脉压、食管听诊器、循环血压在发生临床恶化前不能探测到静脉气体。根据Bith等人2004年的研究，在96位要进行后脑部颅骨切除手术的儿童中血气监测到有22%的儿童发生气体栓塞（CO2浓度下降＞5.25mmHg），有33%的儿童发生低血压（低于基线20%）。因此，需要更加敏感的监测手段在持续发生的栓塞尚未引起显著生理学改变之前能够探测到静脉的气体。经食管超声图检查作为最敏感的有创的术中监测气体栓子的手段受到广泛青睐，而且它还有鉴别左心房气体并使其局部化的优点。
多普勒超声是最敏感的无创性监测技术，它能监测到小剂量的气体。多普勒探测仪应该被安置在胸骨右缘第二到第四肋间，采用俯卧位的患儿，将多普勒超声探头安置在右肩胛骨和脊柱之间会很有效。CO2气体分析仪是另一种非常必要的监测手段。突然出现呼气末CO2水平下降是发生静脉空气栓塞的高危信号。然而，如果出现呼气末CO2水平下降同时伴有循环血压下降的情况时就难以明确诊断。
当气体栓塞于肺血管床时，气栓中的氮气会通过肺被呼出，并且通过呼出气的气体分析被监测到。在呼气末气体中出现氮气同时伴有呼气末CO2水平的下降是发生静脉空气栓塞的特异性表现。
1965年第一次证实了从发生静脉空气栓塞患儿的右心房中抽吸气体的可行性。此后，一直都直观地认为中心静脉导管应安置在右心房的中央部位。后来的体外模型的气体抽吸实验中，发现气体较多集中于上腔静脉和右心房的交汇处。在成人，交汇处在窦房结上3cm处。该结果几年后在活体行坐位颅骨切除术的患儿中被二维超声心动图证实。因此，中心静脉导管顶端的理想位置应是上腔静脉和右心房的交汇处。可以通过下面三种方法之一确认导管位置：①荧光透视法或胸部X线片，这两种方法在手术室都很容易得到。②在安置过程中将导管用一个金属插孔或开关固定在心电描记器的胸导联上，以此为前驱物，当导管的尖端到达窦房结水平时就会出现具有特征性的双相构象的大P波。之后将导管退出1～3cm（取决于患儿的年龄和身材）至上腔静脉和右心房交汇处。为了让导管能够传导心电图的电流，导管内必须注入电解质溶液，可以是高张盐水溶液也可以是8.4%碳酸氢钠溶液，而后者在手术室中很容易得到。③在插入中心静脉导管时使用压力检验示波器。对成人应用这项技术时，当压力监测器提示导管的尖端位于右心室时停止插入导管，然后后退导管直到心室波消失为止，然后成人再后退4.3cm，这时导管的尖端位于理想的位置，即上腔静脉和右心房的交汇处。目前，尚没有数据可指导这项技术用于儿科患儿。
一旦发生静脉空气栓塞，必须立即进行治疗。根据栓塞的严重程度采用相应的治疗方法。监测到静脉气体后，立即通知外科医师。外科医师要鉴别气体进入的源点，并且进行封闭或者用盐水冲洗。如果气体栓子引起显著的生理学改变，也就是说出现了呼气末CO2水平下降或者影响到血流动力学的稳定性，应该关闭N2O让患儿吸入纯氧。因为N2O可弥漫到肺内的空气栓子中并使气栓的体积增大好几倍，引起更进一步的生理学改变。同时麻醉医师可以在无菌单下压迫颈静脉直到气体的入路被堵塞，这样可以延缓气体进入的速度。当发生严重静脉空气栓塞导致血压下降时，手术台的头端要降低以增加下肢的回心血量，降低气体运输的速度。在坐位颅骨切除术的小儿中监测到静脉气体栓子，气体被成功抽吸的比率是38%～60%。
呼气末正压（PEEP）未被引入到静脉空气栓塞的治疗。理论上讲，PEEP可能增加静脉的压力从而降低气体的进入率，但是事实上，有研究发现PEEP（10cmH2O）不能增加静脉压到阻止气体进入的程度，而且将进一步损害心输出量并且引起右房压显著高于左房压，因此，PEEP有引起卵圆孔未闭患儿发生反常性气体栓塞的潜在危险。因此，静脉空气栓塞的治疗应该包括压迫颈静脉而不应该使用PEEP。由于存在卵圆孔未闭的患儿发生静脉空气栓塞的可能性大，因此要求在所有发生气体栓塞的时段都要尝试气体抽吸，对行坐位颅骨切除的小儿应该安置中心静脉导管。
静脉空气栓塞治疗后，呼气末CO2会回到基线水平，这时如果需要可以重新使用N2O，要对呼气末CO2严密监测以防发生进一步变化。如果重新使用N2O后又出现呼气末CO2水平下降，则需要停吸N2O，改用其他麻醉方法。