气腹引起的病理生理变化

CO2气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸循环的影响一直受到关注。婴幼儿呼吸道短、细，尤其新生儿的呼吸系统发育尚不成熟，功能余气量小，闭合气量较高，呼吸储备差，气腹时很容易出现通气不足并发生缺氧和CO2潴留。

CO2气腹对呼吸系统造成的不利影响，主要有两方面的原因：①婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动主要依靠膈肌的升降来维持。气腹使腹内压升高，膈肌上抬，潮气量显著降低，呼吸系统顺应性下降，气道阻力增加致使气道内压力升高，通气受限，肺通气/血流值失调，此外，膈肌上移还可使气管导管偏深或插入一侧主支气管而造成单肺通气。②由于婴幼儿腹膜面积相对较大，CO2在气腹建立后向血液弥散，通过腹膜快速吸收而引起高碳酸血症，加重婴幼儿的缺氧和CO2潴留。研究表明，年龄越小，气腹对呼气末CO2（PETCO2）的影响越明显。这可能是由于潮气量小，全麻下机械无效腔增大，肺泡通气量降低，使CO2更易蓄积。因此，婴幼儿腹腔镜手术中PCO2的监测尤为重要。

PETCO2作为一种无创、简便的监测指标，近年来已在麻醉中广泛应用。生理情况下，由于CO2在肺泡膜弥散速度极快，PETCO2与PaCO2非常接近，其差值Pa-ETCO2为2.5～4.5mmHg。由于PETCO2与PaCO2具有良好的相关性，PETCO2可以用来估计PaCO2。而在一些非生理状况下，临床上可能存在通气血流比值不匹配等因素，从而出现PETCO2低估PaCO2的状况。多数患儿腹腔镜手术时的Pa-ETCO2无显著差异，但在某些特殊病例或危重患儿可能会出现较大的变化。气腹后Pa-ETCO2值显著增高的原因还可能与气腹时的头低位有关。CO2气腹期间的头低位时，横膈进一步上抬，导致生理无效腔的增加及通气/血流比例失调。(https://www.daowen.com)

胆总管囊肿患儿腹腔镜下行肝门空肠吻合术不同于其他腹腔镜手术，它经历一个两次气腹的过程即气腹—非气腹—再气腹的过程，麻醉手术时间较长，两次气腹的过程也与其他小儿腹腔镜手术不同。两次气腹后Pa-ETCO2差值较气腹前显著增大，其原因可能为：①放气后腹内压降低，腹膜毛细血管受压解除，毛细血管重新开放，残留在腹腔中的CO2继续经腹膜吸收入血；②放气后部分空肠被提出，腹内压进一步降低，心输出量增多，加快腹膜CO2吸收速率；③小儿腹膜面积相对较大，经腹膜吸收入血的CO2部分由肺排除，不能排除的CO2暂时储存体内，术后逐渐释放回血中导致放气后仍有持久的高CO2血症。短时内CO2吸收急剧增加，而经肺排出的CO2虽迅速增多，但在短时间内仍会出现Pa-ETCO2的增大。机体在对气腹适应一段时间后，CO2的排出代偿能力会有增加；但随着气腹时间的延长，该代偿能力不足以抵消CO2气腹对呼吸循环系统的扰乱时，通气/血流比例可能再次失调，此时PETCO2不能有效地估计PaCO2，需行血气分析测定PaCO2，从而采取相应措施，保证PaCO2在正常范围，提高此类手术麻醉的安全性。

CO2气腹还会影响循环功能，气腹后患儿的心率、血压明显升高，可能与气腹时高碳酸血症导致交感兴奋，儿茶酚胺释放增加有关。腹内压的骤然上升会使胸膜腔内压变为正压，回心血量减少，心血管的代偿反应又使中心静脉压、肺动脉压及毛细血管楔压显著升高，兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺含量上升，外周血管阻力增加而致血压上升、心率加快。另外，气腹时膈肌上抬，胸内压增高，心脏前后负荷增加；而婴幼儿心肌顺应性差，维持心输出量不变的途径仅能依靠心率增加。麻醉期间，应将新生儿和婴儿的腹内压限制在5～10mmHg，较大儿童的腹内压不超过10～12mmHg。腹内压＞15mmHg可能导致心排出量降低。由于新生儿和婴儿的心脏卵圆孔或动脉导管潜在开放，气腹时可能出现肺动脉压力反射性升高而导致心脏内血液右向左分流。