二、下肢神经阻滞
下肢神经阻滞主要对腰、骶神经丛进行阻滞，由于镇痛效果确切，阻滞不进入椎管内，常可取代骶管阻滞用于小儿下肢手术。
腰神经丛位于椎旁腰大肌间隙。由L1～4前支及T12脊神经的一部分组成，当腰丛出椎旁间隙后，分为三支神经：股神经、股外侧皮神经及闭孔神经。髂血管走向筋膜前，但三支神经仍在筋膜后行走。股神经为混合神经，其纤维包括支配股四头肌的运动纤维，及支配大腿前、中部的感觉纤维。隐神经为股神经的分支，支配膝以下小腿中下部及足，伴隐静脉。股外侧皮神经为感觉神经，支配大腿外侧皮肤感觉。闭孔神经支配大腿内收运动以及包含支配大腿中部内侧及膝的感觉纤维。
骶神经丛来自于L4～5前支和S1～3，然后延续为坐骨神经，大腿背侧皮神经。坐骨神经为混合神经，支配大腿背侧及小腿大部的运动与感觉。坐骨神经在大腿背侧下行，延续为胫神经及腓总神经。
（一）股外侧皮神经阻滞
较少单独进行股外侧皮神经阻滞，但在恶性高热患儿不能进行全身麻醉时可作单纯的股外侧皮神经阻滞或股神经复合股外侧皮神经阻滞，进行肌肉活检。在大多数情况下，髂筋膜间隙阻滞将其连同股神经，闭孔神经一起阻滞，而不必单行股外侧皮神经阻滞。
（1）解剖：股外侧皮神经发自于L2，3神经根，在髂筋膜深层，朝髂前上棘方向下行，然后在大腿上部阔筋膜下下行。股外侧皮神经支配大腿外侧的皮肤感觉。其终末分支还支配膑骨。
（2）操作技术：由于股外侧皮神经是纯感觉神经，故无需神经刺激器。腹股沟下径路，在髂前上棘内侧，腹股沟韧带下0.5～1cm，22G钝穿刺针垂直进入皮肤，当有突破感时，提示穿刺针进入阔筋膜，作扇状阻滞。
（3）并发症：除了罕见的直接损伤神经，股外侧皮神经阻滞没有特别的并发症。
（二）股神经阻滞
适应证为膝以上的手术，特别是股骨骨折。实施简单，可以用或不用神经刺激器定位。但对于清醒的股骨骨折患儿，神经刺激器不能使用，否则会造成患儿明显疼痛。
（1）解剖：股神经发自L1～3，在腹股沟韧带下，股三角内下降至大腿。神经在股动脉的外侧，其上覆盖阔筋膜与髂筋膜。
（2）操作技术：患儿平卧，穿刺腿足尖转向外侧，在腹股沟韧带下扪及股动脉，穿刺针在腹股沟韧带下1cm，动脉外侧0.5～1cm。向头端倾斜刺入皮肤。当针尖突破阔筋膜，有突破感。当使用神经刺激器时，可见股四头肌收缩，髌骨上下活动。若髌骨内侧活动强于外侧，则调整穿刺针略向外，反之亦然。由于非常靠近股动、静脉，若从导管中回抽出血液，可能已经误入血管。确定针位置后注入局麻药。
“三合一”神经阻滞是股神经阻滞的改良，即同时将股神经、股外侧皮神经和闭孔神经三种阻滞一次完成。由于股神经、闭孔神经和股外侧皮神经比较靠近，阻滞股神经后通过压迫能阻滞股侧皮神经及闭孔神经。体表标志及穿刺点均同于单次股神经阻滞。但是，必须增加局麻药容量，注入局麻药后，向头端施加压力，使局麻药通过股鞘向头端扩散向腰丛。“三合一”阻滞时，股神经可被完全阻滞，但是小儿股外侧皮神经及闭孔神经的阻滞完善率仅20%。因为股外侧皮神经及闭孔神经的阻滞成功，不仅取决于局麻药在股鞘内的扩散，还应包括髂筋膜阻滞时局麻药在髂筋膜间隙内扩散。有研究显示，采用超声引导进行“三合一”神经阻滞，将探头置于腹股沟韧带远端股神经位置，靠近股动脉外侧和髂耻弓的下面，引导麻醉医生调整穿刺针位置，可以提高穿刺成功率。
（3）并发症：不多见，但有时可能误穿入股动脉。一旦误穿入股动脉，应压迫至少5分钟，以避免巨大的血肿形成。
（三）髂筋膜间隙阻滞
髂筋膜间隙阻滞能阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经。与“三合一”阻滞比较，小儿髂筋膜阻滞的成功率可达90%。此外，髂筋膜间隙阻滞还能完善地阻滞股神经的分支生殖股神经。
（1）解剖：腰丛的三支终末神经（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）沿腰大肌发出，在髂筋膜内侧面下行。髂筋膜间隙阻滞是将局麻药注入髂筋膜与髂肌之间，使三神经浴于局麻药液中而起作用。
（2）操作技术：患儿平卧，连接髂前上棘至耻骨联合，标记腹股沟韧带，并将其均分为三份。在外1/3与内2/3的交点，向远端作腹股沟韧带的垂线，穿刺点在垂线上，根据患儿年龄，距腹股沟韧带0.5～2cm。用短斜面穿刺针，垂直进入皮肤，不必依靠神经刺激器定位。在穿刺针后接针筒，穿刺针缓慢推进，能感觉到两次突破感，第一次突破感为阔筋膜，第二次突破感为髂筋膜。随后固定针筒，在髂筋膜下注入局麻药。
（3）并发症：当髂筋膜阻滞太靠内侧时，会造成股神经阻滞完善，而另两根神经阻滞不全。无其他特别并发症。
（四）腰丛神经阻滞
与髂筋膜阻滞相仿，腰丛阻滞也能完善地阻滞腰丛的三大分支以及髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，这些神经支配会阴。(https://www.daowen.com)
（1）解剖：腰神经丛发出后在腰大肌间隙下行，周围包绕筋膜，此筋膜为髂筋膜的延续。
（2）操作技术：髂嵴最高点画垂线。在髂后上棘，平行于L4～5棘突连线画线。两线交点为穿刺点。垂直于皮肤进针略向后寻找L4横突。然后穿刺针以30°～40°角行向头侧或尾侧，直至引出股四头肌收缩（刺激股神经）。调整穿刺针的位置，下调电流至0.3～0.5mA，仍能引出股四头肌收缩，回抽无血后，缓缓注入局麻药。若发现髌骨活动有偏向，则向另一侧稍微调整针的位置。若仅出现髋部活动，则为直接刺激了腰大肌。若股四头肌与腘绳肌都有收缩，穿刺针应再向头侧调整，因为阻滞的是腰丛神经而不是骶丛神经。
（3）并发症：并不多见。倘若进针较深，进入后腹膜，可能导致比较严重的后果。当穿刺时，发现不断回抽见血，有可能造成后腹膜血肿。还有误穿重要脏器，如肾脏的可能。局麻药可能扩散到硬膜外腔或蛛网膜下腔，故在注药时应严密观察心率和血压。
（五）坐骨神经阻滞
腿、足创伤后镇痛。选择性手术，坐骨神经阻滞可完成足部手术，当复合腰丛神经阻滞时，可提供所有下肢手术的麻醉。
（1）解剖：坐骨神经由L4～S3前支组成，是全身最粗大的神经，自坐骨大孔出骨盆后，在股骨大转子与坐骨结节之间行至大腿后面。阻滞坐骨神经时，也有可能阻滞到与之邻近的股后侧皮神经。股后侧皮神经支配腘窝以上的股后侧皮肤感觉肌腘绳肌。坐骨神经在腘窝分为胫神经与腓总神经，在腘窝上部两者走在同一鞘内，支配膝以下感觉与运动。
（2）坐骨神经阻滞的径路：小儿坐骨神经阻滞有多种径路。有作者进行后路、前路及侧路坐骨神经阻滞的比较，估计实施的方便性、阻滞的效果以及并发症的发生率。三种方式的阻滞成功率都超过90%。而后路阻滞几乎无穿刺困难的报道。初学者第一次尝试，后路成功率也可达90%，而前路和侧路成功率为2/3。此外，前路穿刺误入血管的发生率较高。后路坐骨神经阻滞成功率高、阻滞完善、并发症少，是小儿坐骨神经阻滞最常用的方法。但是，由于一些患儿体位不能变动，故侧路坐骨神经阻滞也有一定的优势。坐骨神经阻滞可采用神经刺激器或超声定位，而超声定位可将神经内穿刺注药的风险降到最低。约有11%的人坐骨神经在梨状肌下孔水平就已分为胫神经和腓总神经，超声定位可分别阻滞这两根神经，减少阻滞失败率。
后路坐骨神经阻滞，患儿侧卧位，患侧朝上，并屈髋屈膝，一般取股骨大转子与尾骨顶端连线中点为穿刺点。穿刺深度按年龄不同而不同，在16～60mm。以神经刺激器定位，穿刺针垂直于皮肤进针，方向朝坐骨粗隆的外侧面，向内，向上缓慢推进，直至引出肌肉抽搐，使足跖屈或背伸。将电流减至0.5mA还能引出足部运动，注入局麻药。
Raj描述Raj阻滞方法，与传统后路阻滞相似，但远端肢体的效果较佳。取坐骨结节与股骨大转子连线中点为穿刺点，用神经刺激器引出相应肌肉抽搐，使足跖屈或背伸。Raj阻滞时坐骨神经比较靠近皮肤，这使得在青少年或肥胖患儿阻滞成功率大大提高。
侧路坐骨神经阻滞时，患儿平卧位，患侧臀部下垫薄枕，标记股骨大转子。穿刺点位于大腿外侧，根据年龄不同于大转子下1～2cm。穿刺针与神经刺激器连接，垂直于皮肤与股骨长轴缓慢进针，直至引出足趾活动。
（六）腘窝阻滞
腘窝阻滞适应证为下肢手术的麻醉与术后镇痛，尤其是膝以下部位，如足、踝以及先天性足畸形的手术。
（1）解剖：在腘窝的顶端坐骨神经分为腓总神经和胫后神经。腓总神经行向前绕腓骨小头，胫后神经在小腿后面下行。而大约10%的人群中，坐骨神经在股后较高位置，理论上影响腘窝阻滞的成功率。但由于这两神经同为一神经包膜所包裹，事实上其成功率并不低。坐骨神经在腘窝位置相对表浅，而且由于腘窝内坐骨神经不同任何骨性结构附着，神经内直接注药的风险较低。
（3）操作技术：最简易的方法为患儿平卧，抬起患肢、使之屈髋，即可行腘窝阻滞。或患儿侧卧，患肢朝上，标记过窝三角：过窝皮褶为底边，内侧为半腱肌、半膜肌肌腱，外侧为股二头肌肌腱，在腘窝三角中线的外侧，与皮肤呈45°角向头侧进针。离腘窝三角底的距离与体重相关。若体重＜10kg，则距离为1cm，10～20kg，为2cm，每增加10kg，进针点向头端靠近1cm。腘窝神经的深度在35kg以下变化不大，35kg以上患儿则随体重增加而增加。腘窝阻滞以超声引导更为简便，当引出足部运动即可注药，但胫后神经的足跖屈比较可靠。减低电流至0.3～0.5mA仍有肌肉抽搐则注入局麻药。局麻药剂量为0.5～0.75mL/kg，0.2%罗哌卡因或0.25%布比卡因。
（七）踝阻滞
踝阻滞可为足部手术（如截趾）提供麻醉与镇痛。
（1）解剖：由5支神经（隐神经、腓深神经、腓浅神经、神经与腓肠神经）支配足部感觉。隐神经伴行隐静脉于足背内侧，较为表浅，支配内踝附近皮肤。腓深神经在胫骨附近踇长伸肌与胫前动脉之间下行，于第1、2足趾之间浅出，支配第1、2趾之间皮肤感觉。腓浅神经于小腿远端2/3前面穿出股筋膜沿足外侧行走，支配足背内、外侧皮肤感觉。胫神经与腓肠神经支配足跖区皮肤感觉。胫神经在内踝处，胫后动脉的后面，腓肠神经位于外踝后面。必须分别对这5支神经进行阻滞，才能达到充分镇痛的效果。
（2）操作技术：用25G针对这5支神经逐一进行阻滞，患儿平卧位，在内踝前皮下隐静脉附近注射1～5mL局麻药阻滞隐神经。在
长伸肌外侧近足背动脉针向胫骨方向行进，并触及胫骨，略退出，回抽无血注入局麻药1～5mL，阻滞腓深神经。腓浅神经通过足背外侧皮下注射局麻药来实施。改变患儿足的位置，进行另两支神经的阻滞。胫神经在内踝与跟腱之间，胫动脉的后方；腓肠神经在外踝与跟腱之间阻滞，分别注入1～5mL的局麻药。
（3）剂量：为确保完善地阻滞，并且阻滞时间长于4小时，应选择长效的局麻药，罗哌卡因、布比卡因或左旋布比卡因。阻滞各支神经局麻药容量根据年龄而定。青少年可达5mL，而总量不可超过局麻药最大允许剂量。阻滞时不应加入肾上腺素，以防止终末血管收缩。
（4）并发症：罕见，由于阻滞时靠近血管，应反复回抽避免误入血管。对于婴儿或低龄儿童，不提倡局麻药中加入肾上腺素，否则终末血管收缩，可能导致足部缺血的发生。