七、椎旁神经阻滞

特殊节段的椎旁神经阻滞能为患儿单侧身体手术提供镇痛，椎旁阻滞多用于小儿，最大优点为疼痛控制区域化，避免应用大剂量局麻药。连续椎旁阻滞常用于胸腔手术、肾脏手术以及胆囊手术的术后镇痛。

（1）解剖：椎旁间隙是脊柱旁一个楔形区域，包括肋间神经，之间交通支以及交感链。椎旁间隙前界为胸膜，后界为肋横韧带的前面，侧面为肋间筋膜的后面，其深度与体重相关，从棘突至椎旁间隙＝0.12×体重（kg）＋10.2（mm）。从皮肤至椎旁间隙＝0.48×体重（kg）＋18.7（mm）。

由于邻近间隙存在交通支，当在椎旁间隙注入局麻药后，局麻药能向上下扩散。另外，在尸体标本上T12节段由于腰大肌附着脊柱，成为局麻药向T12节段以下扩散的限制。因此小儿腹股沟手术的椎旁间隙阻滞推荐作两次阻滞，一次在T2以上，一次在T12以下。(https://www.daowen.com)

（2）操作技术：消毒铺巾后患儿侧卧，阻滞侧朝上，先确定需阻滞间隙的棘突。旁开正中线的距离与两相邻棘突之间的距离相同，参考公式见上文。若行单剂阻滞用25G短斜面穿刺针，若留置导管则用Touhy硬膜外穿刺针。用氯化钠注射液阻力消失为标准。穿刺针接针筒垂直于皮肤进针，随后针滑过横突上缘，在针栓上轻施压力，当阻力消失，则表示针尖过肋横韧带，进入椎旁间隙。这种阻力消失感同硬膜外穿刺穿过黄韧带感觉相似，但感觉不如穿破黄韧带明显。当针尖位于椎旁间隙注入相应局麻药，并可留置导管作连续椎旁间隙阻滞。将导管置入椎旁间隙时需将Touhy硬膜针头转向头端慢慢置入。小儿导管留置不应超过2～3cm。否则导管容易进入肋间隙而造成单一皮节的阻滞。

（3）剂量：单侧椎旁阻滞，给予0.5mL/kg局麻药，可提供4个节段的可靠镇痛。添加肾上腺素5μg/mL的0.25%布比卡因、左旋布比卡因或0.2%罗哌卡因都可用作单次注射的局麻药。若要进行多节段阻滞，则不应超过局麻药最大允许剂量。连续椎旁阻滞可用上述长效局麻药，小儿0.25mL/（kg·h），婴儿0.2mL/（kg·h）。低浓度时，0.1%～0.125%即可达满意镇痛效果。但大龄儿童或青少年应提高浓度至0.2%～0.25%。局麻药中应添加肾上腺素，减少全身吸收。

（4）并发症：文献报道，在一组367例病人的椎旁阻滞研究中，成人失败率为10.7%，小儿为6.2%。其他并发症有低血压（4.6%）、误穿血管（3.8%）、误穿胸膜（1.1%）和气胸（0.5%）等。在所有并发症中，低血压只发生于成人；误穿血管的患者中无1例发生局麻药中毒；误穿胸膜的患者中1例发生气胸。椎旁阻滞失败率高于硬膜外阻滞，而低血压和穿破硬膜的发生率硬膜外阻滞较高。总体来说，椎旁阻滞还是相当安全的，但必须由熟练的麻醉医师操作。