医师对谈 渡边昌彦 医师

向患者推荐人性化的腹腔镜手术

日本人的大肠癌患病率急剧升高，现如今也可以将其称为“国民病”。据说到2015年大肠癌的患病率会跃居日本人癌症患病率的首位。大肠癌的初期能够发现什么样的症状？通过什么样的检查可以发现？另外，手术又是怎么做？

我们今天请教了大肠癌治疗的最高权威、在日本第一个成功实施了腹腔镜手术的北里大学医学部外科学教授渡边昌彦医师。

渡边淳一 （以下简称渡边）大肠癌在这10年内增加了很多啊！

渡边昌彦 （以下简称昌彦）大肠癌原本在欧美很多，现如今日本人的患病率已经可以和欧美比肩了。二十六七年前我大学毕业的时候胃癌还是日本人癌症患病率的第一名，按照现在的速度增长下去，到2015年的时候大肠癌就会跃居首位。

渡边 和其他部位的癌症相比，比率怎么样？

昌彦 按照部位来看癌症死亡率，在男性中“肺癌”最多，2003年占癌症死亡总数的22%。在女性中“大肠癌”最多，占癌症死亡总数的14%。

渡边 从年龄上来看，多大年龄的人被发现患大肠癌的最多？

昌彦 男女都是五六十岁。所以我们建议过了40岁就应该做大便潜血检查。

渡边 就是说大便如果有潜血反应就应该怀疑是不是大肠癌。

昌彦 潜血检查最为简单而且还有证据。在癌症的检查中有确实证据的只有三种：乳房透视（乳房专用的X光摄影）、大肠癌的大便潜血和前列腺癌的PSA（前列腺癌的血液中的肿瘤标识物）。

渡边 是不是如果做了潜血检查发现大肠癌的准确率就很高？

昌彦 大肠有160厘米长，癌变是在里面还是在靠近肛门的地方，自觉症状也不一样。如果是在大肠的里面，因为大便还没有形成，是一种柔软的状态，所以即使产生了大的癌变也不会有什么症状出现。如果靠近肛门，就可以发现自己的大便里面混着血液，随着癌变的进展肠子有时还会变细，那么一来就会交替出现腹泻和便秘，排便习惯常常会被改变，大便也会变细。如果继续加重就会出现腹胀等类似肠梗塞的症状。再继续加重的话只摸摸肚子就能感觉到有硬块儿。

渡边 大便后冲水之前还得仔细看一看自己拉出来的东西啊！

昌彦 是的。还有医生观察了自己的粪便以后得意扬扬地说：“我老人家可是自己发现了（癌症）！”（笑）

渡边 大肠的里面是哪个地方？

昌彦 在里面多发大肠癌的是盲肠和升结肠。从症状上很难早期发现，即使直肠癌有出血，人们也常常以为是痔疮而忽视了。到附近的医生那里去看病，如果本人说“是痔疮”，医生有时也就盲目相信了，不去做检查。

渡边 痔疮的出血和癌症的出血有何不同？

昌彦 痔疮的出血因为是动脉血液，所以它是鲜血。如果啪的一下子出来的是鲜血，很多情况下就是痔疮。癌症的出血感觉就像粪便上有一条血线，鲜血不太多。如果出来的血看上去已经过了一段时间，那么很有可能就是大肠癌。

渡边 那种情况下血的颜色是紫黑色的吧？

昌彦 是的。大肠癌可以通过出血发现，从这个意义上说，大肠癌是一种自己早期容易发现的癌症。如果是食道癌，如果没到食物堵塞那种程度就不能察觉，但是到了那个时候癌症已经相当严重了，治疗很困难。

渡边 除了粪便潜血反应检查之外，还要做什么检查？

昌彦 如果想要正确地早期发现大肠癌，最好是做内窥镜检查。现在内窥镜的检查已经变得非常简单了。

渡边 把内窥镜从肛门里放进去吗？

昌彦 是的。在过去人们说这是一种高难度的技术活儿，现在用电子摄像头把图像投射在很大的屏幕上，医生的技术进步越来越快。渡边先生接受过这种检查吗？

渡边 从来没有做过。

昌彦 是吗？那可不好啊！（笑）怎么也得做一回才行啊。

渡边 是吗？（苦笑）

昌彦 如果有息肉什么的将来成为大肠癌的风险就很高，最好检查一次肠子。如果大肠没有任何息肉很干净，那么内窥镜检查每三四年做1次就行了。

渡边 所谓息肉，简单地说就是良性的肿瘤吧？息肉变成癌症的概率有多少？

昌彦 息肉也有很多种，人们认为叫作腺瘤（发生自黏膜突出到内腔的良性病变的总称）的息肉如果超过了2厘米，80%含有癌细胞。

渡边 是2厘米吗？

昌彦 是的，就是早期的癌症。那称为腺瘤内癌，感觉就是息肉里面含有癌细胞。

渡边 但是，即使是很大的息肉，有些东西也无关紧要吧？

昌彦 是的。有的腺瘤即使超过了4厘米，里面也没有癌细胞，还有一种增生性息肉，只是一种良性的细胞聚在一起的息肉。这些几乎都不用担心。

渡边 有的医生看到息肉就想割，也不管它是良性的还是恶性的。

昌彦 人们说不超过5厘米的息肉，基本上没有必要积极地割掉。肉眼就能看出来的增生性息肉没有必要割除吧。

渡边 就是说有些息肉你不去管它也没有问题，是吗？

昌彦 是的。至于为什么有的医生非要做手术，那是因为割1个息肉就能挣钱。如果有10个息肉，也有的医生1个月割1个。

渡边 对啦对啦，每割1个息肉就可以收取好几万日元的医疗费啊！

昌彦 1次手术花好几个小时割除10个息肉或冒着风险割除大的息肉，和眨眼间割掉1个微小的息肉，手术费其实也没什么差别。所以，隔一段时间割掉1个，每次都可以向患者收取治疗费，那样的话效率才高。（笑）

渡边 也有的医生因此有名啊！（笑）

昌彦 我觉得可割可不割的息肉被切除了很多，不过，为了不引起误解我先说明一下，这归根到底是一部分医生的作为。因为不割除留着日后成了癌症，被起诉的还是医生，所以能割就割这种想法也不能否定。毕竟日本的内窥镜技术是世界第一，几毫米的癌变都能发现。

渡边 为什么在这一点上日本是世界第一？

昌彦 那是因为为了满足医生的细腻的要求，日本的光学技术极度发达。优秀的日本医生和技术人员造就了风靡世界的内窥镜技术。那才是日本人颇感自豪的“巨匠”的世界。

渡边 也多亏了日本人的心灵手巧啊！如果用内窥镜大体确定了是癌症，那么首先就是摘除吗？

昌彦 基本上是那样。大肠的黏膜是一种层状构造，一般来说，如果癌变停留在黏膜上或者部分浸润到了下面一层的黏膜下层，癌变不会转移。也就是说和疣一样，割下来就行了。尽量用从屁股眼儿放进去的内窥镜把它挖出来。但是如果浸润到了黏膜下层，癌变就有10%的可能性发生了转移。如果癌变继续浸润到了下一层的固有肌层，淋巴结转移的概率就达到了25%，再深的话就达到了30%以上。所以，如果超越了黏膜下层的深处就需要做手术，切除病灶的同时切除有可能转移的淋巴结。清除原发灶（最初发生癌变的部位）和为了预防转移清除淋巴结是手术的两个主要目的。

渡边 限于黏膜内的癌就不会转移吗？

渡边 如果是黏膜内癌的话绝对不会转移。所以，如果发现了黏膜内癌，有多少个也不用怕。大肠癌不是数量的问题而是深度的问题。

渡边 普通人都有一种说法，说是“癌症的部位越往上越难治，越往下越好治”。

昌彦 消化系统的癌症越往上越往里性质就越恶劣。即使发现了食道的进展期癌症，能治好的概率也很低，并且很难发现早期癌症。胰腺癌首先不可能早期发现，而且进展期癌症也很难治好。但是，即使被诊断为大肠癌，如果能够正确治疗，大约一半的患者都可以治好回家。可以说大肠癌性质还算好的。

渡边 都有什么样的手术方法？

昌彦 因为大肠很长，部位不同，切除方法也各种各样。首先是刚才讲过的黏膜内癌那样的浅层癌，我们把内窥镜放进去进行切除。如果浸润到了黏膜下层，我们采用腹腔镜手术，在肚子上开个洞，把内窥镜放进去切除。

渡边 就是说不用进行所谓的开腹就能够做癌症的手术，是吗？

昌彦 是的。也算是机缘凑巧，这种手术方法我是第一个在日本获得成功的。

渡边 那可是惊人的进步啊！腹腔镜手术必须技术熟练，那种手术有多难？

昌彦 一开始的时候指导医生使用猪来教授手术方法，近来可以用仿真模拟装置来进行手术的模拟。不光是腹腔镜手术，不管哪种手术，培养一个合格的外科医生都要花很多时间和精力。

渡边 用猪啊？具体按照什么程序来进行？

昌彦 腹腔镜手术要先从用二氧化碳把肚子鼓起来开始。肚子是一个封闭的空间，把二氧化碳放进去让肚子鼓成一个半圆形。仅仅把电子摄像头放进去的话不能保证视野，如果把肚子鼓起来确保一定的空间，就能够清楚地观察肚子的内部，还可以保证操作器械的空间。这种方法称为“气腹法”。

渡边 这个主意很有意思！为了给肚子充二氧化碳才在肚子上开洞是吧。洞开在什么地方呢？

昌彦 我一般都是从肚脐眼儿的旁边把电子摄像头（超小型摄像头）放进去。我现在使用的摄像头直径只有5毫米，可以把肚子内部的影像非常清晰地投射在监视屏上。因为放进肚子里所以才叫作“腹腔镜”，如果放进胸部就叫“胸腔镜”，所谓“镜”就是摄像头的意思。

渡边 直接一下子就把摄像头放进去吗？

昌彦 首先把一个叫作“腹壁撑开器”的特殊的筒子刺入腹部，通过这个套筒，不仅可以把摄像头还可以把各种各样的手术器械放进去。套筒上还有一个阀门，防止二氧化碳漏气。

渡边 怎么听起来就像地铁工程似的。

昌彦 这种套筒从皮肤通过肌肉到达肚子的内部，我们在四五处便于处置的地方插入这种套筒，然后通过这个套筒把棒状细长的高频手术刀、超声波手术刀和钳子等各种各样的器具放进去，一边看着监视屏一边做和开腹手术相同的手术。这种治疗方法被称作“腹腔镜手术”。

渡边 切下来的病灶也通过这个筒子取出来吗？

昌彦 是的。为了取出切除的患部，必须在腹部开一个3~5厘米的戳口。根据病变所在的位置，有时候在下腹部，有时候在上腹部打开戳口进行摘除。不过，除了这个戳口以外其他的切口我都是切成5毫米大小。如果是5毫米左右的戳口，手术后只要用黏合剂封住就可以了，几乎感觉不到疼痛。但是如果这个戳口太大，有时候肠子会露出来，有时候就粘在了一起，后来会有很多麻烦。

渡边 如果是普通的手术就会留下很大的伤口吧？

昌彦 如果是开腹做手术，必须在腹部切开一个近30厘米的大口子，既会有疼痛，又会增加肠子粘连的危险，还会妨碍手术后肠子的蠕动。

渡边 如果开腹的话肠子的蠕动也很难恢复啊！

昌彦 一旦肠子不蠕动，饭就不能吃。如果是腹腔镜手术的话很早就可以吃饭，疼痛也少，蠕动也不受限制，所以能够早出院。手术的第二天就可以走路。

渡边 这可是跨时代的进步啊！

昌彦 因为既可以早日回归社会又缩短了住院时间，所以患者的经济负担也减轻了。

渡边 优点一大堆啊！腹腔镜手术还有其他的优点吗？

昌彦 如果使用腹腔镜，内脏可以看得比肉眼还要清楚。这称为扩大视镜效果，神经和血管就不用说了，就连米粒大小的淋巴结都能看得很清楚。这样既可以精确地切除淋巴结又可以看清楚神经进行手术，损伤神经的危险就少了。给以后可以不留下功能障碍。

渡边 反过来说就没有缺点吗？

昌彦 因为是把腹部打开的小切口作为支点，用摄像头把影像投射在监视屏上，把棒状的高频手术刀和钳子放进去拿出来进行手术，所以一切都是远程操作。和开腹手术不同，医生不能够直接用手触摸内脏器官。这是最大的问题。也特别害怕预想不到的出血，一步错了就有引起大出血的危险。如果出血了就得改成开腹手术进行止血。

渡边 那太可怕了！

昌彦 因为是看着监视屏上用摄像头放大的图像进行操作，所以很难把握整体图像。因为图像全是二维的平面图像，所以总是缺乏立体感和纵深感。因为方向和距离感很难把握，所以必须接受特殊的训练。

渡边 于是就先用猪来进行训练。手术要花多长时间？

昌彦 当然也要看癌变所在的部位和癌症的分期（癌症的进展情况），快的话也得两个小时左右。

渡边 腹腔镜手术真是日新月异啊！

昌彦 手术器械的改良进步很快，利用超声波防止出血的超声波切开凝固装置和缝合伤口的自动缝合器也得到了改进。

渡边 那样就可以稍微放心了。

昌彦 和开腹手术相比，腹腔镜手术可以说对患者温柔体贴，对医生要求严格。但是科学技术的进步也反馈到了手术器械上，对于外科医生来说这种手术也正在成为人性化的安全的手术。

渡边 如果腹腔镜手术做得好可全是好处啊！即使切除了大肠的一部分，也不会影响以后的生活吗？

昌彦 胃如果切除了四分之三左右就会给生活带来各种影响，但是大肠即使切除了一半儿也几乎不会影响生活。问题是，如果病灶位于靠近肛门的地方，把周围一块儿切除，就有可能永久性地失去肛门。

渡边 因为肛门周围的括约肌不好使了。那种情况下就要换成人工肛门？

昌彦 是的，变成永久性的人工肛门。但是，这十几年来大肠癌治疗的进步之一就是在相当大的概率上可以保留肛门了。能够保留多少，我们已经有了多年的数据积累，过去切除了肛门的大部分患者，要在今天也可以保留肛门了。

渡边 换成了人工肛门，粪便不是按照自己的意志被排出来，只能把粪便存放在从肠子上接出的塑料袋里。

昌彦 是的。即便是勉勉强强留下了肛门，因为没有了储存大便的直肠，所以就有便频的担心。但是换成了人工肛门以后，既可以运动又可以洗温泉，所以也有人说还是人工肛门轻松。

渡边 和过去相比这也好得多了。

昌彦 这是一个格外大的进步。人工肛门的造设方法本身也先进了，装具也就是储存粪便的袋子现在也有了贴在皮肤上也不起斑疹的东西。拥有维护人工肛门资格的护理师也在年年增多。生活质量已经变得非常好了。

渡边 如果是大肠癌，手术后在什么情况下使用抗癌药物？

昌彦 大肠癌大体分为4个分期，Ⅰ期是癌细胞停留在肠壁的阶段，Ⅱ期是越过了肠壁的阶段，Ⅲ期和深度无关，癌细胞已经转移到了淋巴结上，Ⅳ期是癌细胞已经转移到了其他的内脏器官上。

渡边 分期不同，手术后的治疗方法也不一样，是吗？

昌彦 如果是Ⅰ期只做手术就没问题了，Ⅱ期的话是否辅助性地使用抗癌药物现在还在讨论当中。如果是Ⅲ期以上，使用和不使用抗癌药物患者的生存率有差别。所以，如果是Ⅲ期以上，我建议使用抗癌药物。如果是Ⅳ期，能切除的就切除，然后进行抗癌药物治疗和放射治疗。或者先使用抗癌药物然后再进行手术。有各种各样的选择，关键要看患者处于哪个阶段。

渡边 抗癌药物是内科医生给药吧？

昌彦 是的。最理想的就是有抗癌药物治疗的专家即所谓的肿瘤内科医生，由那些肿瘤内科医生来开抗癌药物的处方。

渡边 您说的这种肿瘤内科医生有多少？

昌彦 和欧美相比，在日本肿瘤内科医生绝对很少。因此，现实情况是抗癌药物治疗几乎都是由外科医生来做。所以我们这些外科医生也拼命学习化学疗法，熟练掌握手术，对复发的患者进行精神护理，有时候还要写死亡证明。

渡边 外科医生连抗癌药物都要学习，真让我们感到踏实放心。（笑）

昌彦 其实我们也是没有办法才学，希望在不久的将来能够把抗癌药物治疗交给内科，外科医生只管手术。

渡边 据说近来想进外科的医生越来越少，理由好像是害怕被人起诉卷入麻烦中，实际情况怎么样？

昌彦 这样下去，外科会越来越被人嫌弃。外科学会进行的问卷调查也显示想当外科医生的人确确实实在减少。10年以内日本或许就没有想当外科医生的人了。

渡边 我本人也曾经是个外科医生，这种局面令人扼腕叹息。

昌彦 教授做手术和刚出道的医生做手术手术费都是一样的，因为现在的诊疗报酬制度不承认技术费这种东西。只承担风险却没有任何回报，说句实话，或许每个医生心里都有不满。

渡边 是的是的，问题就在这里！一般的人一听说是外科教授就以为工资非常高。

昌彦 要说外科吃香那可都是老皇历了！

渡边 在医疗平等的名义下丑陋恶劣的平等正畅通无阻。教授主刀和医务室的员工主刀，水平简直是一个天上，一个地下，但是手术费相同，道理实在讲不通。

昌彦 确实，现在的医疗界即使被人批评为“丑陋恶劣的平等主义”，也实在是无话可说。

渡边 蹩脚的医生去做手术，做坏了重做，可是诊疗报酬的点数增加，这种制度也太奇怪了！我们再把话题转回大肠癌，今后治疗方法会进步到什么程度？

昌彦 要说这10年都取得了哪些进步，一个就是刚才讲过的肛门在很高的概率上可以保留了。另外，化学疗法（抗癌药物治疗等）进步了。在过去，大肠癌的化学疗法真的没有什么效果。就算有点儿效果也不过是百分之几的人稍微有一点点效果，挽救患者生命那是根本不可能的。在15年前左右，如果大肠癌复发出现了转移，患者顶多能活8个月。但是这10年间延长到了20个月，是过去的两倍以上。这些都亏了化学疗法的进步。

渡边 那真是太了不起了！

昌彦 那么，要说今后10年会产生什么进步，那首先就是抗癌药物处方的“个性化”。现在的抗癌药物对百分之几的人有效，对百分之几的人无效。今后会步入一个根据患者的症状选择抗癌药物的时代，比方说，对这个人可能这种抗癌药物有效，对这个人这种抗癌药物的副作用太强了还是这个好。

渡边 能那样就太理想了！

昌彦 如果肿瘤标志物的检查精度进一步提高，就有可能不用做内窥镜检查就能早期发现癌症。对于现在那些不得不切除肛门的癌症，将来或许可以确立这样的治疗方法——采用放射疗法和化学疗法让病灶变小或者消失，最后使得肛门得以保留。

渡边 真是非常期待啊！另外，不知道是不是可以叫作理想的患者，您有没有对患者的要求和期望？

昌彦 医生和患者之间的信赖关系非常重要。如果患者信赖医生，医生就可以信赖患者进行彻底的治疗。如果比作男女之间的关系，如果对方说喜欢你，你也就没法讨厌对方，想方设法想为对方做点儿什么的心情也会变得很强烈吧？

渡边 确实如此啊！

昌彦 就是男人之间，你也很难讨厌一个喜欢你的人。我想只要医患之间互相喜欢，就一定会有好的结果。

渡边 但是患者因为疾病总会变得很软弱，常常有一种受害者意识，换句话说，就是有一种弱者意识。所以，医生无意间的一句话就有可能让患者受伤，会有很多患者感到火辣辣的刺痛。

昌彦 真是那个样！

渡边 关于姬松茸等民间疗法，您是怎么想的？

昌彦 您说的是替代疗法吧？我负责的那些患者70%都曾经采用过某种替代疗法，但是效果不能指望。

渡边 您否定得真干脆！（笑）勉强说来，或许有某种程度的效果吧？超出了科学的范围，只要吃那种药就能获得一种精神上的安定。

昌彦 是的，所以我从未对患者说过“绝对不要吃”。

渡边 还有，现在大街小巷到处都有一本叫作《名医100人》的介绍医生的书，对此您有何感想？

昌彦 那就是一本有关医生的“美食家指南”啊！别人给你介绍了一个医生，你心里会想：“咦，为什么是这个人？”这种情况也并非没有。你会觉得别人也没有好好打听打听就随便给你介绍了一个医生，就如同给你介绍了一家又贵又不好吃的饭馆。

渡边 您的这番话我们也要铭记在心，（笑）书上一味地介绍那些大腕医生，但是能让那些大腕医生做手术的患者实际上少而又少。即使从这一点上说，介绍名医的文章也缺乏普遍性啊！另外，病能不能治好，那当然也要看症状的严重程度，但是在另一方面，从性格上讲是不是有的患者容易治愈，有些患者就不容易治愈？

昌彦 从医生的感觉来说，还是那些性格开朗、诚实坦率的人比较好。

渡边 实际的治疗结果也好，是吗？(https://www.daowen.com)

昌彦 作为科学工作者可不能那么说。（笑）治疗的结果要看癌症的恶性程度，所以都是一样的，但是一定有那样的患者，性情开朗，诚实坦率，即使面对死亡也临危不惧。我看到这样的人心里就想：“我自己也要像他们那样迎接死亡！”在这一点上，对于我们医生来说患者是“最好的教育者”。

渡边 听君一席谈，胜读十年书。谢谢您！

患者座谈会 终生与癌相伴意味着什么？

大山信代 女士 （68岁）

配音演员。曾经为1979年开始播放的《机器猫》配音，2005年春退出了演艺界。2001年被发现患了直肠癌，接受了腹腔镜手术。

河合彻 先生 （72岁）

日本银行国债局原局长，在位时曾经作为货币发行局次长负责新纸币的发行。2004年在横结肠上发现了癌症。

土桥律子 女士 （50岁）

癌症患者协会“互助会a”的代表，过去曾经患过宫体癌、卵巢癌和大肠癌，2005年又在横结肠等处发现了癌症。

村田幸子 女士 （65岁）

原NHK评论员（负责厚生行政），现在作为福利事业记者采写老年人问题等方面的文章。1999年在直肠上发现了癌症。

患者简介是座谈会时（2006年4月）收录的信息。

渡边 首先请教一下各位患病的经过。

河合 我过去每年接受一次短期住院体检，2004年11月接受检查时发现粪便出现了潜血反应，医生建议我最好慎重地检查一下。只是在那以前曾经有一次吃了生马肉之后马上做了粪便潜血检查，结果同样出现了潜血反应。于是，我在附近的医院里做了3天的只对人的血液起反应的潜血检查，结果发现潜血反应仍然是阳性的。那个时候我就预感自己可能是患了癌症。

渡边 于是就接受了内窥镜检查，是吗？

河合 是的。在大学医院做了内窥镜检查，结果在大肠的横结肠上发现了癌症。

渡边 在发现大肠癌之前没有腹泻、便秘和腹胀之类的自觉症状吗？

河合 我那时候没有任何自觉症状。

渡边 村田女士是怎样发现大肠癌的？

村田 我是自己发现的。以前，越路吹雪女士曾经在电视里说：“我每天早晨一定要看看自己拉出来的东西。”“一旦拉出了异乎寻常的东西就大呼小叫：‘快看！快看！’，一定要把丈夫喊过来。”我觉得这个人说话很怪，但我是越路女士的粉丝，所以就模仿她也养成了这么一个习惯。我每天早晨观察自己的粪便，有一次就发现了明显不是食物残渣的血液样的东西附着在上面。

渡边 原来如此啊！您可是够冷静的。

村田 那是1999年11月的事情。那个时候我已经预约了12月底的短期住院体检，于是我就给负责体检的医生打电话告诉他今天早上有过这么一个情况。医生说：“那就先检查肠子吧！”

渡边 在哪个部位发现了癌症？

村田 在直肠上。

渡边 所以您才看到了附着在粪便上的血液。同样是大肠癌，如果癌变发生在离肛门很远的升结肠等部位上，因为粪便还没有形成，是一种柔软的状态，所以常常不能发现带血。

接下来，大山女士是怎么一个经过？

大山 在我30岁以后我们夫妻俩每年都接受一次一夜两天的短期住院体检，就权当是外出旅游。那是一家兵库县内的普通医院，那里面有我们认识的医生。60岁以后改为每半年做一次体检。2001年做内窥镜检查的时候医生告诉我：“我想详细检查一下。”一周以后被告知：“发现了息肉，有可能是恶性的。”医生给我介绍了一家大学医院，在那里又做了一次检查，结果医生很直白地告诉我说：“切了吧！”

渡边 医生说话很坦率啊！那也可能出于一种让您放松的想法。那么，手术就是腹腔镜手术吗？

大山 是的。但是在做手术之前我根本不知道要做什么样的手术，还以为一定要开膛破肚呢。

渡边 腹腔镜手术无须开腹，事先医院方面没给您解释清楚吗？

大山 没有，什么都没听说。

渡边 那可不好，关于手术方法医生应该向患者做充分的说明。

村田 我做的也是腹腔镜手术，我问医生：“怎么个切法？”医生却说：“不，不切啊！”我还很吃惊。因为我脑子里光想：医生是把我的肚子竖着切还是横着切？那一定很疼吧？所以我就反问医生：“嗯？什么意思？”

渡边 打个比方说，主刀的医生就像餐馆厨房里坐镇指挥的厨师长，他们或许很少向客人也就是患者做直接说明。但是主治医生应该好好向患者说明。在这一点上日本的医生很有些不近人情。村田女士的主治医生是怎么说的？

村田 手术之前主治医生给我简单说明了一下腹腔镜手术，但是医生说的话内容很难懂，我到最后也没弄明白。（笑）

渡边 您说得也是。手术取得了成功，是吗？

村田 是的，一切都非常顺利。手术结束之后主刀的医生给我解释说：“因为做手术时没有切开肚子，所以要在下腹部开一个小口把切除的坏东西拿出来。”听了医生的讲解我心里感叹这是多么了不起的医术啊！

渡边 如果是腹腔镜手术，术后的恢复也很快吧？

村田 是的，手术的第二天就被逼着在院子里走路了。医生告诉我：“您的工作就是走路。”或许也是多亏了麻醉，手术后也几乎没有感到疼痛，手术后8天就出院了。

渡边 大山女士的大肠癌在哪个部位？

大山 在直肠上。但我的情况是肠子不能好好地连接在一起，最初说的是住1星期左右的院，结果住了40多天。倒不是接受了两次手术，因为总是不能确认肠子是否接在了一起，所以住院就拖延了很长时间。

渡边 那可是腹腔镜手术的一大缺点！如果是开腹手术就不会有那种情况。

大山 听说在腹腔镜手术中用一个类似订书机的器械把肠子咔嚓一下钉上的时候往往不是很顺利。在能够确认肠子的状态之前，既不能吃饭又不能喝水，那实在有点儿痛苦。有两个星期完全依靠点滴来维持生命。

渡边 河合先生的手术是怎么做的？

河合 我是横结肠上发生了癌变，也是通过腹腔镜手术切除了从阑尾、升结肠到横结肠的大约33厘米的大肠。我觉得医生把没有癌变的部分都给切除了，可是医生却说那样做结果是最好的，所以我也就释然了。和开腹手术相比较，我认为手术中和手术后的身体负担都很轻。作为一个活了大半辈子的人，能够不丧失体力，可以早早地自由活动，对我来说真的是非常难得。

渡边 土桥女士又是如何发现癌症的？

土桥 我属于多重癌症（在多个部位发生了癌变）。

我过去是个护理师，主要在大学医院的外科科室里护理癌症患者，我做梦都没有想到自己也会患上癌症。但是1989年的某一天突然出现了疲劳感和总是腰痛这些症状。我当时认为自己是个护理师，站着的时候很多，所以出现这些症状也是没有办法的事儿。但是检查之后，结果发现了癌症。

渡边 那个时候癌症是在哪个部位发现的？

土桥 是宫体癌。因为当时还没有结婚，还想要孩子，所以就让医生给我留下了一侧的卵巢。即便是摘除了子宫，如果留下了卵巢，那么最后还有一个人工授精的方法。但是手术一年半以后那个留下来的卵巢肿胀到了原来的3倍左右，医生诊断是卵巢癌。

渡边 摘除子宫时多少岁？

土桥 34岁。据说卵巢癌“性质恶劣”，癌症转移的可能性比宫体癌还要高。医生说还需要抗癌药物的治疗，所以就做了4个疗程左右。但是，肝脏的状态越来越差，以至于不能继续进行抗癌药物治疗了。因为抗癌药物非常厉害，连健康的细胞都会被杀死，所以肝脏就扛不住这种药了。

渡边 那样的话治疗就不称其为治疗了。

土桥 但是因为还存在癌症复发的可能性，所以又接受了放射治疗。那种放射治疗结束了，正想松口气的时候没想到又发生了肠梗阻，摘除了在大肠的升结肠一带长出来的息肉。从息肉中倒是没有检测出癌细胞来，但是出院后不到10天又出现了血便，做了内窥镜检查，结果在离上次手术不到10厘米的地方发现了出血性的息肉。对那个息肉的细胞进行了检查，结果发现是癌细胞。

渡边 子宫、卵巢和大肠3处癌症啊！大肠癌的手术也成功了，是吗？

土桥 是的。手术的过程也非常好。但是去年的11月又出现了肠梗阻，于是就住进了癌症中心。因为在横结肠和它下面的小肠上长出了拳头大小的癌症，所以就接受了紧急手术。这个手术也成功了，现在术后的康复也还算可以。

渡边 癌症如果早期发现，治愈的可能性就很高，但是一旦转移就变得很难医治。土桥女士的癌症都是原发癌吗？

土桥 是的，全都是原发癌症。医生也说这种情况非常少见。

渡边 确实非常少见！

土桥 我想可能因为我这种很少见，我才能活到今天。如果我的癌症复发或者转移了，很难想象现在会怎么样了。

渡边 但是您很坚强，可能多亏了您这种积极向上的人生态度。

土桥 但是，癌症如此交替出现总让我感到一种恐怖，担心复发和转移。我一度非常迷茫，不知道该怎样活下去。

渡边 精神方面的护理也很重要啊！

土桥 三年时间里我反复住院出院，切切实实感到了死亡的恐怖。在目前日本的这种医疗体制的框架里面，还没有准备好如何从精神上去关怀支持那些患者，我想还是自己创立一个支持患者的平台吧，于是就成立了一个叫作“互助会a”的组织。

渡边 那是一个什么样的组织？

土桥 在此之前也曾经有过按照癌症的种类成立的患者协会，但是我发起的这个组织和癌症的种类没有关系，也不问年龄和性别，只要是为癌症而苦恼的人都可以加入。不仅是癌症患者本人，他们的家属、遗属和医务工作者都聚在一起，共同探讨生死问题和活着的意义，这就是我们这个协会的宗旨和目的。

渡边 听了您的话最让我感到惊讶的是，尽管您是那么一个多重癌症患者，但是您活得那么精神饱满，积极向上。从癌症的发生到手术后的经过，和患者的性格之间究竟有什么关系，我对这一点非常关心。

有这么一种“假说”，性格细腻敏感，凡事都爱深入思考的人容易患癌症；相反，性格开朗、积极向上、活泼好动的人即使患了癌症，治疗效果也好，预后亦佳。

这也就是一种对于癌症的“性格论”。我认为您的经历就是一个证明癌症“性格论”的实例，不知您以为如何？

土桥 在我本人反复住院出院的过程中目睹了许多三四十岁的人一个又一个地离开人世，看看那些患者的活法，有很多人让我感到由衷的敬佩。我深深地感到在他们去世前的几个月能和他们相识真是太好了，从他们身上我学到了很多。

既然人生只有一次，那就要快快乐乐地去生活！是那些前辈患者这样教导了我。我不知道癌症能治好是不是和人的性格有关系，但是生活永远积极向上这一点很重要。

渡边 您讲得太精彩了！您的经历很宝贵。

土桥 我曾经作为一个护理师，为了彻底治疗癌症工作在尖端治疗的第一线，当然我身边的医生们也都是心怀着这么一个理想去给病人治疗的。所以我也想彻底征服自己的癌症。但是，越是那么想我的身心就越痛苦。

我不喜欢“患者”这个词，因为患者读起来就是一个“心”上面被刺进了“串”的人。

渡边 有道理。

土桥 在和癌症做殊死搏斗的时候我显然是一个患者，不是原来的土桥律子，而是一个心上被刺了串的不折不扣的“患者”。自己很可怜也很悲惨，我曾经一度陷于自我厌恶。

但是，虽然是患了癌症但我还是我，从患者这种心上被刺了串的状态中找回原来的自己，其实比战胜癌症更重要。等我明白了这些的时候，我就不是患者了，我又找回了土桥律子。

渡边 癌症也不仅仅是消极的东西，患了癌症可以让人重新审视自己的生死观、人生活法以及自己与家庭的关系。癌症可以让人思考生存的本质。

对于大家来说，在癌症治疗中最痛苦的是什么？

土桥 手术前接受的大肠内窥镜检查最痛苦了！大肠内窥镜检查就是从肛门把大肠用光纤镜（超小型摄像头）插入大肠里面进行检查，做这种检查，检查前要喝下两升泻药把大肠里面彻底冲洗干净，相当痛苦。

厕所可不是跑个五六趟就行，因为大小便必须达到水状透明，所以至少也要跑10趟。最后连站都站不住了，检查之前已经是筋疲力尽了。

渡边 怎么让人感到挺凄惨的！

土桥 实际做检查的时候必须边往肠子里充二氧化碳边把内窥镜插进去，肚子胀得很痛，非常痛苦。

渡边 做内窥镜检查时，技术高超的医生和技术拙劣的医生带给患者的负担好像也很不一样。这一点您有什么感受？

土桥 医生的本事不同，患者感受到的痛苦也有天壤之别。我曾经在大学医院里做过护理师，那个时候竟然有医生比赛在1个小时内能给多少个患者做内窥镜检查，我曾经向那个医生提出过抗议。为什么呢？因为不管患者如何痛苦如何冷汗淋淋，那个医生只会说：“别出声，忍着！”“疼也没办法。”那种无视患者的痛苦只顾夸耀自己的检查速度的态度让我感到不能容忍。

渡边 那也太过分了！

村田 确实，做内窥镜检查时喝泻药很痛苦。我那时候因为是从上午9点开始做检查，所以从早晨6点左右就开始喝了。往空空的肚子里灌那些有刺鼻气味的泻药简直是太痛苦了，要喝两升简直是难比登天。

最后实在是咽不下去了，但是医生说：“反正你不把肠子弄干净，里面的情况就看不清楚。”所以我只有咬牙坚持了。

渡边 实际检查的时候是种什么感觉？

村田 检查本身因为打了麻醉药，所以几乎没有感到疼痛，因为医生一边看着监视屏一边给我进行实况直播，一会儿说：“好了，这回要往上走了！”一会儿又说：“再坚持一会儿，马上就完了！”所以我虽然是在迷迷糊糊地听，但还是非常清楚检查的状况。因此我没有感到丝毫不安，反倒觉得检查眨眼间就结束了。没有任何不可忍受的疼痛和痛苦。

渡边 那可能是因为医生的技术高超吧。另外问一下，大家做了手术以后没有向医生和护理师表示表示吗？

大山 医生和护理师最初的态度都是坚决不收礼。我把东西送给护理师，说：“我因为工作的关系半夜三更在病房里进进出出给您添麻烦了！”护理师说：“请不要那样！”但是我后来对护士长说：“我心里过意不去！”护士长就收下了，说：“您要那么说，我就收下了。”

渡边 是吗？送的什么东西？

大山 为了让护理师们都能吃到，我送了一些类似罐装果冻的东西。给医生我送的是现金。

渡边 怎么交给医生的？

大山 夹在自己写的烹饪书里交给了医生。

渡边 就好像说“请您读读这本书”。（笑）

大山 可是，我真不知道该怎么送给医生。我从内心里非常感谢医生，总想表达一下那种心情。

渡边 您说得也是！

河合 我事先问过当医生的朋友是否应该送礼，朋友说：“不送也行，不过收到的话医生一定会非常高兴。”

渡边 那个朋友真够坦率的！

村田 20多年以前我曾经因为股关节受伤住了半年左右的院，那时候我给医生送礼了。于是在我因为大肠癌住院的时候找我一直很尊敬的NHK的前辈商量，结果前辈口气非常强硬地对我说：“你还是个负责医疗和福利的记者，你是怎么认识这个社会的？那种事情绝对不能做！”

其实我也是那么想的，但是母亲很是担心，说：“那样的话，人情世故就讲不通了。”所以我也非常苦恼。最终，在出院后的定期检查时把礼送给了医生。

渡边 也就是说手术刚结束的时候您什么都没有送？

村田 是的，在手术刚结束和我出院的时候什么都没有送。不过，医生给我做的手术非常漂亮，我非常高兴，所以在出院后的检查时把我感激的心意传达给了医生。

渡边 因为大家对医生的感激之情非常强烈，所以实际送了多少礼大家好像很难说出口。但是，既然支付了正规的医疗费，本来就没有必要送什么礼。但是，如果非想要送礼的话，表达一下各自的心意就可以了。

土桥 我也认为送礼没有必要。在我住院的时候同屋的人问过我好几次：“您是个护理师所以您应该知道吧，应该包多少才合适？”

在我当护理师的时候，有的医生收，也有的医生拒绝，每个人都不一样。患者这边儿也是，有的人能巧妙地塞进医生的口袋里，也有的人很会讲话，说：“哎呀呀，您可别那么说！”另一方面也有被严词拒绝的患者。那种“攻防战”我可是见过不少。不过，医生也都正儿八经地领着工资，我觉得没有必要多费那些心思。

大山 不过，我在大学医院上班的时候听说医生的工资非常少。

土桥 其实患者红包里的钱也并不是进了那个医生个人的腰包，医生们都是按小组把这些红包放进小金库里，一般都是用于内部人喝酒吃饭。

渡边 医生不一样，部门不一样，做法也不一样吧？

土桥 确实如此！所以自己住院的时候一开始非常困惑，但是我没有送礼。因为我想从此以后和疾病彻底绝缘。我没有送钱而是写了一封信，随信附上了一些啤酒券和衬衣定做代金券，等等，不光给主治医生送了礼，还给麻醉师送了礼。

渡边 您做得很好啊！做手术的时候麻醉师的作用非常重要，但是因为直接见面的机会很少，所以往往就被人忘记了。

土桥 给每个护士都送去了巧克力，随附一张小小的祝福卡片。

但是最初的手术过了一年稍多一点，癌症复发了，再次住进了医院，那时候我就想，如果病治好了不会再次得病那是最好不过了，但是癌症有可能再次复发，如果每次都送礼，一个是自己这边承受不起，再者治疗费也不是个小数目。因为病假太长了，收入没有了。

渡边 我认为对于手术的答谢基本上没有必要，但最好还是表达一下自己感谢的心意。

按照现如今日本的医疗制度，昨天刚刚通过国家考试的新手和经验丰富的教授手术费是一样的。这是一种丑恶的平等。所以我认为在自己力所能及的范围内向挽救了自己生命的教授表示感谢是很好的一件事。有钱的人可以多送点儿，没钱的人送1万日元也没关系，哪怕是物品也行。作为患者如果能够表达那份感激之情，哪怕就像土桥女士那样写封信也可以，对方一样会高兴。

不过，除了那些很荒唐可笑的医生，绝对不会有人因为拿了钱就卖力做手术，因为没有拿到钱就敷衍了事，我想这一点大家尽可放心。

村田 但是，礼该怎么送才好？对于患者来说是一个令人烦恼的问题。

渡边 在这个意义上，还不如干脆制定一个标准更好。比方说，教授主刀10万日元。（笑）

村田 但是那样一来人们就会批判医疗成了金钱至上。

渡边 但是在美国早就是金钱至上了，我觉得今后日本也很可能走美国的路。

村田 但是日本还没有像美国那样，自负责任那么普及。

渡边 所以必须进行根本的改革来改变医疗制度。按照现在的医疗报酬制度，优秀的医生很辛苦，不学习的笨拙医生反而挣钱。为什么呢？越是笨拙的医生手术失败的情况就越多，因为要重做手术，所以收入就增加了。如果不解决这个荒唐可笑的矛盾，医疗的第一线就不会变好。

大山 如果是技术高超的医生，手术一次就能完成，换成一个水平低劣的医生，做错了还要再做第二次，所以报酬翻倍？那简直不能令人相信啊！

渡边 您自己实际站在患者的立场上，还发现了其他什么问题吗？

土桥 医生和患者应该是互相平等的，医师和护理师是因为自己想当医师和护理师，努力学习才获得了医师和护理师的头衔，但是患者却不是因为想当患者而成了患者。但是大多数的患者被逼到了一个角落里，那意思好像是说：“你必须扮演患者的角色！”所以就认为必须对医师和护理师毕恭毕敬，一边对医师们处处察言观色，一边要时时扮演一个好患者。

渡边 我以前曾经研究过日本的现代医学史，日本是把德国医学作为榜样。当时德国的医学技术非常高超，另一方面，在师徒制度之下权威主义的思想观念也很强烈，医师很牛，对于患者有一个很鲜明的态度就是“我居高临下给你看病”。如果当时日本把欧美风格的医学作为了典范，那此后的日本医学肯定是另一番面貌了。

大山 我们也把医生尊称为“大夫先生”。

河合 我被宣告是癌症的时候，医生告诉我：“你的癌症有80%的概率可以治好。”因为我过去是个银行家，按照银行家的判断，贷款的风险如果达到了20%，这种贷款就有了坏账的性质，必须用亏空来处理。对于我来说，20%的风险就有那么高。（笑）所以当医生告诉我八成没有问题的时候，我感到很震惊。也有医生不理解患者方面的那种心情吧？

渡边 因为归根到底医生不是当事人。

河合 所以我就选择了一位既理解患者的心情技术又高超的医生。选择医生的关键有两个：一个是手术方法必须是微创手术；另一个，医生必须对你说：“我们会在您手术后继续好好护理！”

土桥 我对医院有一个希望就是允许使用手机。一般在医院里禁止使用手机，但是因为手术很疼痛或不能动的时候感觉非常痛苦，那个时候就很想和家人或医院外面的朋友取得联系，告诉他们“手术做完了！”或“来看看我吧！”，我总想如果躺在床上就能和他们取得联系该有多好啊！手术后过了3天左右的时候，尽管疼得受不了，还得擦着冷汗跑到公用电话那里去，拿起听筒声音还在颤抖，然后流着眼泪挂断电话回到自己的病床上去。

当然，手机的无线电信号如果影响了手术的仪器等就会造成大麻烦，但如果是不受影响的病房，是不是应该允许使用手机呢？

渡边 这一点也确实应该站在患者的立场上去考虑。另外，患了癌症这种病以后，大家有没有什么新的发现和体会？

土桥 人只要活在世上某一天就一定会死，这是人人都必须接受的事实。所以如果一门心思光想着要治好癌症，结果就会变得不能接受某天会光临的死亡。

还有，想治好癌症就是想回到原来的自己，如果那种心情越来越升级，最后就连自己的“老之将至”都不能接受了。

渡边 确实，癌症这种东西不是只要去治疗就可以了，与癌症和平共生这种想法也很重要。土桥女士有那种感触吗？

土桥 是的。我一直认为，癌症本身就是自己的细胞变化而来的，就像没有出息的不肖儿女。

渡边 您的想法就是与其跟癌症斗争不如让身体去适应癌症。在今后的癌症治疗中这是一个非常重要的视角。