常见症状的治疗

第十七节 常见症状的治疗

一、痉挛型四肢瘫的特点与训练

（一）特点

痉挛型四肢瘫常为全身屈曲模式，颈部及躯干前方屈曲，肩胛带前方突出、易上提，双侧肩关节内收内旋、肘关节屈曲，双髋关节内收内旋、踝关节跖屈。这类患儿缺乏主动性运动和自我调整能力，肢体在体轴的旋转、外展外旋方向的运动受限。

（二）训练方法

痉挛型四肢瘫患儿主要训练目的为提高头部在前额面、矢状面及水平面上的控制能力，使躯干获得抗重力伸展和旋转能力以及髋关节、肩关节的屈曲外展外旋的控制能力，改善或者是获得坐位的保持能力，使双上肢获得支撑体重的能力，最终获得双足的负重及重心的移动能力。

1．肩部控制 治疗师进行训练时首先让患儿靠着自己坐在治疗床上，将双手通过患儿双肩从其体前握住患儿双侧骨盆（图4-17-1A），然后用双上肢对患儿的双肩向后方加压，促使患儿两肩胛骨内收，肩部向外展方向运动。

2．躯干回旋 治疗师双手向后方移动到腰部，在持续控制患儿肩部的同时，治疗师的拇指朝向外侧，双手握住患儿躯干做缓慢的回旋运动（图4-17-1B），注意保持患儿躯干的伸展，并反复进行回旋。

3．躯干伸展前倾 躯干的回旋运动可以增加躯干的可动性，降低肌紧张。当治疗师感觉到双上肢的屈曲内收内旋的抵抗力下降以后，就开始慢慢地让患儿坐起，使其双侧坐骨结节负重。治疗师将双手移到患儿胸椎部，使患儿躯干进一步伸展并轻度前倾（图4-17-1C），这样患儿双上肢的屈曲内收内旋可以被抑制，躯干的伸展可使患儿胸部得到较充分的牵拉，缓解了屈肌紧张，使双肩的外展外旋变得相对容易。

4．利用双肘进行躯干回旋 当患儿的双上肢外展外旋能力及躯干伸展能力增强以后，治疗师可以将手移至患儿的双侧肘关节，使患儿上肢水平外展并且紧靠治疗师，通过双肘关节在小范围内的回旋带动躯干的回旋活动（图4-17-1D）。躯干回旋的同时注意骨盆保持中立位，保持脊柱伸展，这样可以诱发患儿头部的翻正反应，必要时要有治疗师的口头指示与鼓励。

5．双上肢外展外旋 治疗师用一侧膝关节顶住患儿腰椎，进一步让患儿双上肢外展外旋，注意头部的位置（图4-17-1E）。

6．转移体重 在保持肩部外展外旋的同时，可以通过肘关节诱导患儿将体重向侧方移动，当患儿体重向左侧移动时（图4-17-1F），右侧躯干伸展，头右移保持直立。接着重心向右侧移动（图4-17-1G），诱发右侧躯干伸展，头左移保持直立。

7．抑制屈曲姿势 为了进一步抑制患儿屈曲姿势，促进头部的中立位与躯干的伸展，治疗师使患儿以外展外旋伸展的肢位从后方支撑于床上，并且手掌向下，手指完全伸展，治疗师要注意从肩部加以控制（图4-17-1H）。姿势稳定以后，治疗师的手可以移至患儿双肘上，以防止患儿肘关节突然屈曲，避免意外损伤，同时也可以诱导患儿将体重全部移至双手掌上（图4-17-1I）。

8．保持后方支撑体重 当患儿后方支撑稳定以后，治疗师可以转移到患儿的侧方，用一侧上肢控制患儿双肘，保持上述姿势，用另一侧上肢去矫正髋关节，使其保持在屈曲外展的肢位上（图4-17-1J）。应注意患儿双足着地，保持骨盆中立位，躯干伸展并继续后方支撑体重（图4-17-1K）。

9．诱发躯干前倾 治疗师再次回到患儿后方，握住患儿双肩，使患儿躯干及双肩、双上肢保持在较好的对称位置上，然后通过两肩诱发其躯干前倾，再回到原位置上。这样让患儿反复体会重心在手掌与坐骨结节之间移动的感觉（图4-17-1L）。当患儿躯干前倾时，应让患儿的髋关节保持外旋外展，这样可以增加双下肢关节的运动能力和运动感觉。

10．诱发躯干旋转 为了诱发躯干旋转、体重的转移及提高运动的感觉和控制能力，促进上肢活动，应当让患儿用一侧上肢支撑体重，治疗师握住患儿另一侧上肢前臂，进行外展、上抬并且在空中保持数秒，然后再进行水平的前后摆动（图4-17-1M）。

11．继续诱发躯干前倾与旋转 最后治疗师再次回到患儿的后方，双手扶住患儿的双肩，让患儿双上肢放置在躯干两侧，诱发患儿进行躯干的前倾和旋转动作，并注意让患儿上肢进行一些自主性运动。

二、痉挛型双瘫的特点与训练

（一）特点

痉挛型双瘫患儿全身为屈曲模式，躯干骨盆轻度非对称，双侧下肢明显地屈曲、内收、内旋。这类患儿双上肢功能一般尚可。

（二）训练方法

训练的目的主要是减少非对称性，改善双下肢的屈曲、内收、内旋姿势，使躯干及骨盆出现伸展性姿势及四肢的外展外旋运动。

1．躯干伸展 进行训练时，治疗师取正坐位，让患儿仰卧，双下肢（髋关节外展外旋）放置于治疗师躯干两侧，在患儿背部用双手托住患儿躯干向上抬起，尽可能使患儿躯干及髋关节伸展(图4-17-2A)。

2．促进呼吸 接着治疗师双手下移至患儿的骨盆，在小范围内进行骨盆与躯干之间的相对回旋运动。反复进行可以诱发患儿自发性的运动控制，增加分离性运动，同时也有利于扩大胸部运动范围，促进呼吸功能(图4-17-2B)。

3．缓解屈曲与痉挛 为了诱发躯干的右侧伸展和重心的移动，可以让患儿躺在滚筒上，治疗师这时必须紧握患儿骨盆，继续保持髋关节的外展外旋，让患儿通过滚筒使重心左移，左侧躯干伸展，由于上肢的重量，患儿胸部及上肢肌群也会随之伸展，缓解屈曲性姿势及肌群的短缩性痉挛(图4-17-2C)。利用同样的方法继续进行躯干重心右移，诱发出同样的运动。

6．诱发抗重力伸展运动 当患儿全身性屈曲姿势缓解、屈肌痉挛减轻以后，可以让患儿俯卧于滚筒上，治疗师紧握其双侧踝关节，让患儿随滚筒前后滚动，躯干及髋关节出现伸展。治疗师应注意抑制患儿髋关节的内收内旋。这一运动可以诱发患儿的抗重力伸展能力及躯干的运动（图4-17-2D）。通过以上系列动作能够引发出部分自发性运动。当俯卧在滚筒上时，双上肢会出现明显的主动运动，这时治疗师要注意增加患儿上半身的主动运动能力诱发训练，如利用双上肢进行向前上方、侧方的伸展，头部上抬等训练，应注意减少代偿性运动，有痉挛出现时注意双下肢在外展外旋方向的控制(图4-17-2E)。

三、痉挛型偏瘫的特点与训练

（一）特点

痉挛型偏瘫患儿的一侧肢体发育正常或接近正常。另一侧肢体与躯干部位肌肉短缩，肩部及骨盆向后方回旋，上肢呈屈曲位，且手呈握拳状，髋关节屈曲，膝多为过伸展，踝关节跖屈。患儿运动时健侧代偿动作较强，常会在患侧引起联合反应。(https://www.daowen.com)

（二）训练方法

对偏瘫型脑瘫患儿的训练目的主要是使患侧肩部向前方伸出，提高患侧肢体向前、侧及后方伸出的能力，进而提高患侧肢体及躯干的负重和支撑能力，促进可动性及肢体在中线位置上的活动，提高抗重力伸展的能力；再就是对患侧肢体各种感觉的促进。

1．早期开始训练者的初步训练 对于早期痉挛型偏瘫患儿，首先是促进双上肢及双下肢在中线上的对称性活动，以及对患侧肢体的认识。

（1）认识患肢：患儿仰卧位，治疗师让其用健侧手抓住患侧手，并让其将双手反复放到自己的胸部与面部，使患儿能够认识到自己的患侧上肢与手（图4-17-3A）。接着让患儿下肢完全屈曲，诱导患儿双手触及双膝，这样可以矫正骨盆使其对称，也可以促进患儿对下肢的认识及运动感觉（图4-17-3B）。

（2）反复翻身：患侧痉挛明显时，治疗师可以使患儿取侧卧位，患侧在上，治疗师一只手握住患侧肩，另一只手握住患侧骨盆，并且让患儿患侧上肢手掌支撑床面，接着进行从侧卧到俯卧、从俯卧到侧卧翻身的反复训练。在训练过程中应让患儿手掌用力压迫床面，以增强患侧负重、用力及运动感觉，同时还可以激发躯干的可动性（图4-17-3C）。

（3）促进肘关节的分离运动：患儿在俯卧时，治疗师应在患侧，一只手放置于患儿肩部，另一只手借助其肘部保持稳定，然后进行双上肢之间的体重转移，以此来抑制患侧肩胛骨的内收及上肢屈肌的痉挛（图4-17-3D）。患儿在俯卧位时，应经常有肘支撑的机会，可利用肘支撑，让患儿双手交叉触摸口和脸，促进患儿肘关节出现分离性运动(图4-173E)。

2．较晚开始训练者的初步训练 多数偏瘫患儿开始康复训练的时间较晚，此时，健侧肢体的代偿能力已非常明显。

（1）重心移向患侧：开始训练时治疗师正坐于患儿的患侧，患儿也采取坐位，治疗师的一只手扶患侧腋下，另一只手握住患侧肘关节，缓慢地使重心移向患侧(图4-17-4A)。这样可以提高患侧支撑体重的能力，并强化负重的感觉。

（2）患侧上肢外展：当体重全部移到患侧的坐骨结节时，患侧上肢会很自然地外展、肘伸展(图4-17-4B)。治疗师要尽可能地促进患侧躯干最大限度地伸展，诱发其翻正反应，为了防止上肢的屈曲痉挛，要尽可能保持患侧上肢的伸展姿势(图4-17-4C)。

3．诱发翻正反应并且保持平衡 为了诱发对称性坐位姿势和利用患侧支撑维持坐位平衡，治疗师可从抑制患侧屈肌痉挛的动作开始反复训练患侧上肢负重和进行重心移动（图4-17-5A），这样也可以诱发上肢的保护性伸展反射。接着治疗师在患儿前方分别握住其患侧的手和踝关节，诱导患儿向患侧移动重心，保持患侧上肢外展外旋，腕关节背屈，患侧下肢保持在外展内收中间位，接着让患侧下肢离开床面，患儿重心向患侧及后方移动（图4-17-5B）。进行上述训练时，还要注意患侧躯干的伸展和对踝关节、腕关节肌肉痉挛的抑制，更要注意反复进行重心向前后及左右的移动（图4-17-5C），诱发躯干翻正反应并保持平衡。

4．立位及步行训练 立位及步行训练时，治疗师站在患儿患侧，用手保持患侧上肢伸直、肩关节外展外旋的姿势，由此来抑制患侧肩胛带后撤及躯干的后方回旋；另一只手放置于患儿骨盆上，矫正骨盆的后方回旋，这样就可使患侧下肢充分负重。对于健侧下肢代偿较明显的患儿，训练时让患儿双上肢肩关节屈曲90度，伸直双上肢，手掌紧贴墙壁，治疗师在后方一只手借助患儿骨盆，另一只手抬起健侧下肢使膝屈曲90度，使患侧下肢完全负重。这时要注意的是骨盆前方回旋。最后可以让患儿做小幅度的蹲起训练，以增加患侧下肢的可动性和膝髋关节的控制能力。患侧上下肢有部分分离运动时，在进行步行训练时应借助于健侧，适当抑制健侧的运动，激发患侧上下肢的主动运动出现（图4-17-6）。

四、手足徐动型的特点与训练

（一）特点

手足徐动型的患儿头部、颈部及躯干常呈非对称性两肩胛骨内收，肩部后撤，脊柱胸腰部呈过伸展状态，受外界刺激后易紧张，肢体徐动明显，肌张力变化幅度较大。实际上单纯手足徐动较少，一般情况下都会有不同程度的痉挛伴随。

（二）训练方法

训练的目的是使患儿头部能保持在中间位，提高肢体的控制及向中线方向的活动能力，维持患儿本身所具有的日常生活动作能力，在此基础上促进肢体的分离性运动与选择性动作，强化手掌及足底的感觉。

1．保持正确体位 进行训练时患儿取坐位，治疗师在其后方双手握住患儿骨盆与腹部，以保持较稳定的坐位。然后治疗师用自己的上臂向前方推压患儿两肩、胸部，控制患儿头部并加以固定以免其头部后仰，同时让患儿躯干稍稍后倾（图4-17-7A）。在患儿躯干向后方倾斜的同时，治疗师左上肢从患儿腋下通过，手心向上握肩，右侧手放置于其腹部，使患儿头部仍保持前倾，抑制胸部的过伸。治疗师用自己的双手及胸部不断调整患儿的姿势，使其尽可能对称（图4-17-7B）。如果患儿一侧屈曲短缩，治疗师用一侧上肢保持患儿短缩侧上肢呈水平内收的肢位，另一侧上肢及手在对侧骨盆处向下方压迫，使肩及对侧骨盆呈相反方向的运动。这个动作不限于单侧，两侧可以交互进行。此方法可以强化轴性旋转及打破全身的伸展姿势模式（图4-17-7C）。以上动作完成以后，治疗师要对患儿的骨盆再次进行固定，使其保持对称，为了缓解躯干因肌紧张出现的短缩，可将患儿双上肢放在上举的位置，肩关节上伸180度（图4-17-7D）。在保持骨盆对称的同时，治疗师从患儿背后用力，使患儿躯干前屈，并使患儿用双上肢支撑床面，抑制患儿躯干的过伸展（图4-17-7E）。稳定后治疗师从前方用双手握住骨盆两侧，再用自己的胸部保持患儿头部前屈，彻底地抑制患儿头部与躯干的过伸展，此时患儿已彻底地用自己的双手及双脚支撑体重（图4-17-7F）。接着让患儿双足负重，继续保持其头部前屈，借助骨盆的运动慢慢地让患儿站起。此时注意抑制颈、躯干及两肩的过伸（图4-17-7G）。

2．控制坐姿 当伸肌过紧张姿势被抑制后，治疗师可用一只手握住患儿一侧上肢，另一只手在患儿腹部向后方推压，患儿双手放在治疗师肩上，治疗师让患儿屈膝，重心向后方移动，指示患儿向后方坐下（图4-17-7H）。当患儿再次坐下以后，治疗师要再次反复对患儿的姿势进行调整，以巩固训练效果。

3．站立步行 坐位姿势控制能力加强以后，可以对患儿进一步进行站立及步行的训练。让患儿用前面的姿势再次站起，治疗师用自己的一侧手抓住患儿的手，另一只手握拳状或手指伸开，用手掌从患儿腹部向后方施力进行推压，使患儿产生前倾姿势，完全抑制住伸肌模式后诱发患儿向前方迈出第一步（图4-17-1）。

五、注意事项

1．以上各种内容，可以在训练中根据情况按顺序进行，也可以选择相应的治疗动作进行强化性训练。

2．每个动作都要反复进行、不断强化，目的是使患儿学习掌握控制能力和主动运动，扩大活动范围，提高日常生活动作的能力，使脑瘫患儿最大限度地回归家庭和社会。

3．关于失调型和弛缓型脑瘫患儿，根据其张力的特点及感觉特点和控制能力，多数可以采用早期训练的方法。

（陈旭红）