手术治疗
一、周围神经选切术
肌梭的传入神经有两种：一种为Ia纤维，末梢卷绕在梭内肌纤维中部，称为螺旋末梢；另一种为II类纤维，末梢分支膨大，称为花絮末梢。肌梭是牵张反射的长度感受器，当兴奋时牵张反射加强，肌肉收缩痉挛。脑瘫患儿肌张力高，牵张反射亢进。1978年世界上首次采用电刺激法进行选择性神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫，此方法解除痉挛较好，但由于手术是在腰骶部进行高位神经后根切除，所以难度较大，有失败个案，现已不主张选用。目前主张选用周围神经根选切手术方式，此手术切口小，手术时间短、风险低、易掌握，有较多成功的个案，解除痉挛效果较理想。
（一）手术适应证
1．痉挛性脑瘫患者，肌张力增强，下肢硬性伸展、交叉，肌张力在3级以上者。
2．肌张力虽高，固定式的挛缩较轻者。
3．有一定的运动功能，因下肢痉挛导致步态异常者。
4．智力正常或近于正常，术后能配合康复训练者。
5．严重痉挛与强直，影响日常生活，康复训练难以奏效者。
6．混合型脑瘫，以痉挛为主，为改善运动功能者。
（二）手术禁忌证
1．智力低下，术后不能配合功能训练者。
2．手足徐动型脑瘫、共济失调型脑瘫及震颤型脑瘫患者。
3．肌张力低下，特别是婴儿，将来可转变为手足徐动型脑瘫者。
4．严重的肢体变形呈固定性挛缩者。
5．脊柱与骨盆严重畸形，站立不稳或不能站立者。
6．严重的心身障碍者。
7．年龄过小的幼儿，通过训练治疗功能有可能恢复者。
二、下肢矫形术
人能否步行，下肢的功能最重要，在下肢中最重要的部位是髋关节，其次是膝关节与踝关节，如果髋关节稳定性好，步行的可能性大，随意运动也容易恢复。脑瘫最常见的畸形是下肢交叉、髋关节内收、内旋、屈曲，膝关节屈曲及尖足外翻等，引起步行障碍，当训练疗法不能纠正时，必须采用手术治疗。常用的手术如下：
1．患者可以独立步行，但因髋关节、膝关节内收肌群痉挛而出现明显变形时，可采用内收肌腱部分切断术或膝关节屈肌分解术，缓解内收肌群与屈肌群的紧张度，改善髋关节、膝关节的变形，改善步态。
2．患者不能独立行走，多因髋、膝关节变形，足外翻尖足所致。
（1）内收肌群切腱术：做内收长肌切腱术、股薄肌切腱术，注意勿损伤闭孔神经前支，必要时也可以做髋腰肌附着部位的切腱术及闭孔神经前支部分切除术，以缓解内收肌群的紧张度，改善步态。
（2）髋关节内旋矫正术：髋关节内旋常常与膝关节屈曲并存，多做膝内侧屈肌分离术，往往能取得较好的效果。也可以做半腱肌移行术，切断附着在胫骨部的半腱肌，通过大腿后面皮下组织移植在股骨外踝的前方，获得外旋的力量，以纠正髋关节内旋的畸形。此外可以做粗隆下截骨术，改变股骨前倾角与颈干角的角度，纠正髋关节内收、内旋。
（3）膝关节屈曲变形术：为改善膝关节屈曲痉挛，可切断支配膝关节屈肌的神经，改善膝屈曲；如果膝关节自动伸展障碍，可做膝关节韧带下降术；如果纠正膝反张，可切断附着部的膝韧带，向下呈螺旋形固定在内侧外骨膜上，因为韧带延长后，膝伸展反张的现象将被纠正。
（4）膝关节屈肌分离术：可以采用股薄肌、半腱肌、股二头肌切腱术。此手术分离的程度，要根据患者膝屈曲变形的程度。手术可以改善膝屈曲，又可以改善髋屈曲，促进膝关节伸展，术后不发生膝反张，临床较常用。(https://www.daowen.com)
三、上肢骨矫形术
上肢痉挛性瘫痪的病人，以手指和腕部屈曲畸形多见。最常见的畸形有：手指屈曲，拇指屈曲伴有或不伴有内收，腕关节屈曲，前臂旋前，肘关节屈曲，肩关节内收和内旋。
1．治疗目的 使患儿获得功能活动，恢复运动功能，特别是手部的日常生活动作，诸如握持、捏持、传递等的恢复更为重要，但与下肢手术效果（主要目的为获得无疼痛稳定）相比要差，尤其是手指屈曲伸展障碍伴有腕关节不稳的病人，很难完成日常生活自理动作。但由于有可能会改善手的外形与功能，所以仍有手术适应证。手术的适应证和时机由负责患者的主管医生小组来决定，而且手术的成功与否在很大程度上决定术后护理的质量。
2．手术方式 腕关节融合术、近排腕骨切除术、肩内收与内旋挛缩前方松解术、肘关节屈曲挛缩松解术、前臂屈肌滑移术、前臂屈肌起点松解术、旋前圆肌移位术、尺侧腕屈肌移位术、桡侧腕屈肌腱和手指屈肌腱节段性延长术、拇指内在肌肌肉切断术、拇长屈肌外展成形术、拇长伸肌腱改向术、挛缩松解术，肌力增强和骨骼稳定术。
四、颈总动脉周围交感神经网部分剥离切除术
颈动脉周围交感神经切除术（free and excision of sympathetic plexus of common caroticartery）最早可以追溯到一百多年前，T anoulay 和其后的Leriche(1899)为了改善周围血液循环首先采用动脉周围交感神经切除手术治疗足部溃疡有效，他们发现此手术可以广泛用于治疗肢体闭塞性脉管炎等大小血管闭塞性疾病。 在前人基础上Bruning在治疗脑血管疾病中提出切除颈动脉周围和颈上节交感神经的手术；Leriche(1952)对两侧颈内动脉闭塞症行颈动脉周围交感神经切除术，术后肢体活动和语言障碍明显改善；临床证实，颈总动脉周围交感神经网部分剥离切除术可改善脑组织的微循环、调整脑干-自主神经功能，降低神经元细胞的兴奋性。
（一）手术适应证
术前精心筛选手术病例十分重要。由于该手术对脑瘫患者的症状、体征改善的非特异性和有限性，因此，手术医师对患者的症状、体征要有全面了解，选择之重点在于“症轻而广”。
1．年龄 对于大脑发育迟滞者，手术应在10个月至5岁间施行。脑瘫尤其伴有流涎、口眼歪斜、颤抖、发音障碍者可放宽至30岁以下。
2．混合型及手足徐动型脑瘫 上肢肌力不协调，手部功能障碍。如手部屈伸肌力失调和手部痉挛性瘫痪等。
3．供血不全性脑瘫 以改善脑组织缺血缺氧为主，兼顾改善流涎、斜视、言语不清、四肢肌张力较高等。
4．对于智力低下、年龄较大、偏瘫型脑瘫、共济失调型脑瘫的治疗效果较差。对伴有癫痫者宜慎重。
（二）疗效评定
术后1周、1个月及1年对患者进行全身状况评定 ，通过术前与术后对比，以判断患者的总体变化。从智力、肢体运动及协调性、自主神经功能等几个方面进行评定。
1．智力 包括理解力、判断力、计算能力、4~16岁患者WAIS智力测定。
2．肢体运动 抬头无力是否改善、坐姿不稳是否变稳、双手持物（握力）是否增强、双手持物是否灵活、步态变化、静态四肢肌张力变化。
3．自主神经功能 流口水减少或停止、消化道功能变化、眼球运动即瞳孔变化（斜视）是否矫正。
4．其他 发音变化、单音（双音、多音节）及清晰度的改变、病理征的变化。主要观察巴彬斯基征、霍夫曼征、髌阵挛、踝阵挛。
（三）疗效标准
1．显效 术后智力进步，肢体功能基本正常，或有四项以上能力显著进步者。
2．有效 术后肢体功能大部分恢复，能自由活动；或有三项能力明显进步者。
3．好转 肢体痉挛减轻，自觉症状减轻，生活较前改善，或有两项能力进步者。
4．无效 症状、体征同前，无明显变化或进步者。
（周保春）