六、治 疗
对于轻度的DKA患者应鼓励进食、进水，用适量胰岛素，以利于降糖、消酮体；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，及时纠正水、电解质及酸碱平衡，同时应积极去除诱因，加强护理。胰岛素泵和输液泵的使用也可以使剂量更准确，减轻人力劳动，提高疗效。
（一）小剂量胰岛素疗法
DKA治疗的主要措施是小剂量胰岛素的持续应用，其目的不仅是降低血糖，更重要的是逆转酮症。为了保证胰岛素迅速发挥作用，故DKA的治疗一律选用胰岛素。关于胰岛素的用量和用法，用小剂量0.1U/（kg·h）持续静脉滴注法。当周围静脉血浆胰岛素的浓度为10mU/L时，已能达到抑制肝糖原的分解；20mU/L时可抑制糖原异生；30mU/L时可抑制脂肪分解；50～60mU/L时可促使肌肉及脂肪组织等摄取和利用葡萄糖。当周围静脉血浆胰岛素＞100mU/L时，可促使钾离子进入细胞内。因此，小剂量的胰岛素不但起到治疗DKA的作用，而且可以防止血钾过低等并发症。
血糖在13.9mmol/L以上时，应用氯化钠注射液加胰岛素静脉滴注，血糖降至13.9mmol/L以下时，改为5%葡萄糖液加入胰岛素静脉滴注，血糖下降以3.9～6.1mmol/L为宜，如2h血糖不肯定，则提示存在胰岛素敏感性低，胰岛素用量应加倍；应在1～2h复查血糖、尿糖、尿酮体及离子情况；由于胰岛素是添加在5%葡萄糖液内，可以防止低血糖，又为三羧酸循环的运转提供了葡萄糖，加快了酮体的消失，可以适当放宽对血糖的监测。酮症消失后，可根据患者的血糖、尿糖及进食情况确定胰岛素剂量，治疗方法改为胰岛素皮下注射，逐渐恢复原来的治疗方案。
（二）补 液
DKA患者脱水严重，也可直接威胁患者的生命，故必须及时足量补液，这是抢救DKA首要的、关键的措施。如果患者年轻，没有心脏病和肾病，通常使用氯化钠注射液，在前2h内输注1000～2000mL液体；以后根据血压、心率、尿量及末梢循环情况，决定输液速度及输液量；如输液前已有低血压或休克，则在应用输注氯化钠注射液或葡萄糖液后，输注胶体液；对于老年人或伴有心脏病、心力衰竭、高血压的患者，应适当减少静脉补液，减低补液速度；如患者胃肠道情况允许，可同时胃肠道补液。
（三）纠正电解质及酸碱失衡
对于轻症的DKA，经胰岛素治疗及补液后，低钠和酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。当血pH低于7.1时，可抑制呼吸中枢和中枢神经系统功能，应给予治疗。
1.补钾 DKA时体内总钾量明显减少，平均丢失3～5mmol/kg，开始由于失水，血钾常升高，也可正常或降低。DKA治疗期间K+的分布会出现显著变化：胰岛素驱使K+重新进入细胞内；血糖水平下降使水分向细胞内移动，同时带入K+；细胞内糖原与钾一同储存。酸中毒纠正，钾与细胞内的H+-K+进行交换。所以，在治疗过程中，患者常在1～4h后发生低血钾。因为低血钾可引起心律失常、心搏骤停和呼吸肌麻痹的发生。因此，对低血钾的发生应予以高度重视。在整个治疗过程中，只要无高钾情况存在，应预防性补钾，尽可能使血钾维持在正常水平，至少应＞3.5mmol/L。如患者肾功能尚好，有足够的尿量，心电图未显示除T波高尖以外的高血钾图像，即应开始补钾。补钾为：开始2～4h通过静脉输液，每小时补钾13～20mmol/L（1.0～1.5g氯化钾），如治疗前血钾正常，每小时尿量在40mL以上，可在输液和小剂量胰岛素治疗的同时即行补钾；若每小时尿量少于30mL，宜暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾。若高血钾，则应暂缓补钾。以后最好在心电监护下，结合尿量和血钾水平，调整补钾量和速度。等病情稳定、患者能进食时，改为口服补钾，3～6g/d。由于钾进入细胞内并达到正常水平需要一定的时间，补钾应持续5～7d。
2.补碱 轻症DKA患者，随着补液和胰岛素的应用，酸中毒可随之纠正，不用补碱。严重的酸中毒可直接威胁患者的生命，应及时补碱。补碱的指征为：①血pH＜7.1；②血K+＞6.5mmol/L；③对输液无反应的低血压；④治疗过程中出现的严重高氯性酸中毒。首次给予5%碳酸氢钠100～200mL，以后再根据pH及
决定用量，当pH升至7.1以上时，停止补碱。补碱后可引起低血钾，故静脉滴注碳酸氢盐时，必须注意补钾，检测血钾。补碱过快、过多，尚可引起脑脊液（CSF）反常性酸中毒，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷；氧合血红蛋白解离曲线左移，加重组织缺氧，诱发或加重脑水肿；心肌收缩力减弱，静脉滴注过量碳酸氢盐形成碱过剩性碱中毒，使病情更加复杂。(https://www.daowen.com)
（四）DKA并发症及处理
1.脑水肿 脑水肿是DKA死亡的重要原因之一。可表现为头痛、恶心、呕吐、意识不清。其发生可能是细胞内、外渗透压梯度的增加，导致水分过多进入中枢神经系统的细胞引起脑组织水肿，经常与输注过多的钠盐和血糖下降过快及过快补碱有关。治疗上可减慢静脉补液滴速并避免低渗液体；减慢输注胰岛素的剂量，防止血糖下降过快；静脉滴注甘露醇以提高细胞外液渗透压，亦可应用地塞米松、呋塞米。
2.休克 应快速补充晶体液，甚至胶体液，如经上述治疗仍不能纠正，则应考虑有无严重感染或急性心肌梗死等存在，并予以及时处理。
3.血栓形成 梗死是DKA并发症的重要死亡原因之一。脱水、血黏度和血液凝固性增加，血栓形成较为常见。老年人常有动脉硬化，易发生急性心肌梗死，有一部分患者可表现为无痛心肌梗死，或症状很轻微，DKA患者一定要做心电图检查。心肌梗死患者补液过快易引起心力衰竭、肺水肿，应予以预防。可应用强心、利尿、扩血管治疗。
4.心律失常 血钾过低或过高均易引起心律失常，尤室性心律失常，应注意预防，有条件可做心电监护，以便及时治疗。
5.肾功能不全 是DKA的重要死亡原因之一。与严重脱水、休克、酸中毒有关，应注意预防，一旦发生，及时治疗。
6.成人呼吸窘迫综合征（ARDS）常见于50岁以下的DKA患者，起病急骤，可表现为呼吸困难和呼吸急促，可伴中枢性发绀和非特异性胸痛。胸部X线片示两侧肺部渗出。诱发因素为过度的液体输注和血糖下降过快。过快的纠正细胞外液高渗透压以致自由水进入细胞内液。可予以间歇正压辅助性呼吸和限制含钠液体的输注量。
7.胃肠道并发症 患者可有恶心、呕吐表现，可予以对症治疗。
8.严重感染 是DKA最常见的诱因。不能以发热和血象的高低判断有无感染存在，如发现情况，宜应用抗生素及时治疗。