二、发病机制

本症的发病机制与DKA相似，也存在胰岛素绝对或相对不足和胰岛素拮抗激素分泌增多，两种因素共同作用下，肝脏、脂肪、肌肉等外周组织对葡萄糖的转化利用减少，糖原分解及糖异生加速，肝糖输出增加，使血糖急剧升高。严重的高血糖引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢失，血容量减少，严重脱水，血液浓缩，继发性醛固酮分泌增多，加重高血钠。由于患者多有主动摄取水能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致低血容量性休克、脑细胞脱水，出现神经、精神症状，即HONK状态，使血浆渗透压进一步增高。胰岛素缺乏是本症的基本原因，但本症多发于2型糖尿病患者，且不出现酮症或仅有轻度酮症。其可能原因如下：

1.HONK患者有相对较高的胰岛素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮体的生成，但不能阻止其他诱因造成的血糖升高。

2.患者血浆生长激素和儿茶酚胺水平低于酮症酸中毒，而这两种激素均有较强的促进脂肪分解及酮体生成的作用。

3.患者脱水严重，而严重的脱水不利于酮体的生成。老年患者体内水的储备低于年轻患者，又常有口渴中枢敏感性降低及肾功能不全等，因而脱水多较酮症酸中毒严重。脂肪酸β-氧化及酮体的生成均需要水的参与，故严重脱水可影响酮体的产生。此外，严重脱水可造成血液浓缩，肾脏排糖障碍，引起更严重的高血糖。(https://www.daowen.com)

4.患者肝脏生酮功能障碍，肾脏排糖能力下降，致使血糖很高而酮症很轻。有人发现部分患者血浆非酯化脂肪酸水平升高而无酮症，支持肝脏生酮功能存有障碍。正常人在高血糖状态下，每小时可自尿排除葡萄糖20g，故肾功能正常者血糖一般不会超过27.8mmol/L（500mg/dL）。约90%的本症患者伴有肾脏病变，排糖功能障碍，使血糖严重升高。

5.严重的高血糖可能与酮体生成之间有相互拮抗作用。有人试图解释本症患者有严重的高血糖却无明显的酮症酸中毒，而酮症酸中毒患者有显著的酮症酸中毒而血糖水平相对较低这一现象，给切除了胰腺的狗注射葡萄糖，可抑制其体内酮体的生成；而大量的脂肪酸氧化，可使患者血浆NAD/NADH的比例下降，糖异生所必须的丙氨酸水平降低，从而抑制肝糖原异生作用。

HONK时，高血糖和高尿糖可造成渗透性利尿，尿渗透压约50%由尿液中葡萄糖来维持，故患者失水常远较电解质丢失严重，加之患者多有主动摄水、维持体内水平衡能力下降及肾功能不全，致使高血糖和脱水更加严重，引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高糖素的分泌增加，同时抑制胰岛素的分泌，继续加重高血糖，形成恶性循环，最终导致HONK发生。

临床资料表明，HONK与DKA并非两种截然不同的病症，二者之间存在着多种多样的中间类型，形成一个连续的病态谱，二者是这一连续病态谱的两个极端而已。临床可见不少HONK患者同时存有酮症或酮症酸中毒，而不少酮症酸中毒患者血浆渗透压明显升高。如国外有人报道，275例高血糖性糖尿病急症中，单纯HONK占32%，另外18%在高渗的同时尚有明显的酮症酸中毒，而典型的酮症酸中毒中，26%同时存在着高渗状态。可见，HONK与DKA之间可有重叠，称之为重叠综合征，例如HONK伴DKA重叠综合征，或DKA伴HONK重叠综合征等，典型的酮症酸中毒，不能否定HONK的诊断；严重的高血糖、高渗状态，有时也可见于酮症酸中毒患者，这一点在临床工作中应予以重视。本症患者胰岛B细胞尚有部分功能，体内仍有少量胰岛素存在，虽不能使外周组织摄取和利用葡萄糖，控制高血糖，但可以抑制脂肪的分解，减少来自外周的游离脂肪酸前体，限制酮体生成，以致血酮不升高。因此尽管存在高血糖、低胰岛素水平及胰岛素拮抗激素水平升高等促使酮体生成的因素，但酮体水平可正常或轻度升高。