第六节 白癜风
白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤黏膜疾病，表现为局限性或泛发性色素完全脱失。
一、流行病学
本病发病率为0.5%～1%，有色人种的发病率高于白色人种；男女发病率无显著性差异。任何年龄均可发病，但在10～30岁年龄段中更常见。发病平均年龄为20岁。
二、病因
白癜风的发病机制尚不明确，一般认为是具有遗传素质的个体在多种内外影响因子刺激下发生免疫功能、神经精神、内分泌及代谢功能等各方面的紊乱，导致体内色素相关酶系统抑制，使黑色素生成障碍或直接破坏黑色素细胞，最终使皮肤色素脱失。许多研究结果显示表皮黑色素单位的氧化还原状态受损是导致非节段性白癜风免疫反应的原发性缺陷，而节段性白癜风可能是由于黑色素细胞脱失引起。
1.遗传因素
白癜风具有家族聚集性，患者亲属患病率国外报道为18.75%～40%，国内为3%～12%，高于一般人群，且差异有显著性，提示遗传因素在白癜风发病中发挥一定作用。分离分析显示它不符合常染色体遗传和性联遗传模式，而更接近多基因遗传模式，即几个基因同时改变而致病或增加了疾病的易感性（如与黑色素细胞早熟死亡相关的基因等），但其易感基因至今尚未发现。最新研究表明染色体2p16上可能存在白癜风易感基因，该基因3′端与hMSH6 mRNA的3′端有互补性，可形成RNA-RNA杂交体并干扰G/T错配的修复功能。HLA研究也支持遗传因素在白癜风发病中的作用，荷兰人群研究表明HLA DRB4*0101和DQB1*0303等位基因与白癜风相关，而HLADRB1*0702、DQB1*0201和DPB1*1601等位基因可能与斯洛伐克人群白癜风相关。
2.氧化还原功能受损
白癜风患者的黑色素细胞对氧化性损伤敏感，导致黑色素细胞早期死亡，可能与酪氨酸酶相关蛋白1（TRP-1）的合成和加工过程异常有关，后者不仅参与黑色素的生物合成，而且在防止早熟的黑色素细胞死亡中有一定的作用。白癜风患者黑色素细胞与钙连接素有异常的蛋白间相互作用，提示新生的TRP-1多肽折叠和成熟异常；Northern blot分析显示TRP-1 mRNA表达减少，但用限制性内切酶异源双链分析TRP-1羧基端的突变未发现异常。白癜风患者的苯丙氨酸羟化酶活性下调，表皮L苯丙氨酸水平增高，导致表皮H2O2累积，使四氢生物蝶呤再循环平衡受损，同时可激活树枝状细胞并使T细胞增殖。
3.免疫机制
其依据有：①组织学及免疫细胞化学研究显示白癜风表皮黑色素细胞消失，活动性白斑边缘的真皮内有淋巴细胞浸润。②患者血清中存在抗黑色素细胞自身抗体，其滴度与病变程度成正比。③将活动性患者血液中提取的IgG加入培养基中，能引起补体介导的黑色素细胞破坏。④将正常人皮肤移植到裸鼠，注射白癜风患者血清IgG可使移植的皮肤出现白斑。⑤白癜风患者可合并其他自身免疫性疾病，部分患者血清中可测到抗甲状腺球蛋白、抗平滑肌、抗胃壁细胞等器官特异性抗体。这些发现均表明白癜风为与自身免疫密切相关的疾病。
在活动期白癜风，朗格汉斯细胞大量摄取黑色素细胞抗原，导致机体自身抗体和特异性细胞毒T细胞，使皮损不断扩大。皮损边缘的黑色素细胞表达MHC Ⅱ抗原，而且ICAM-1的表达也增加，IgG抗黑色素细胞抗体可刺激黑色素细胞表达HLA-DR、ICAM-1和释放IL-8，MHC Ⅱ抗原在黑色素细胞上表达可使其具有抗原递呈细胞（APC）的功能，向CD4+细胞递呈抗原引起免疫反应，而ICAM-1是白细胞和实质细胞相互作用中的重要黏合分子，在免疫和炎症反应中起重要作用，免疫反应的结果使黑色素细胞不断被破坏。
4.褪黑激素学说
不同浓度褪黑激素具有不同作用，低浓度可抑制细胞生长，对黑色素合成无作用，而高浓度时抑制黑色素合成，但对细胞生长无作用，这一作用是特异性的，因为相应浓度的直接前体和褪黑激素降解产物对细胞的增殖或黑色素合成均无作用。褪黑激素对细胞增殖和黑色素合成的不平行作用显示其可以通过不同机制调节黑色素细胞增殖和黑色素合成这两个过程，如调节机制失调则可能致病。
5.表皮角质形成细胞分泌的细胞因子失衡
虽然黑色素细胞是疾病的受损靶细胞，但角质形成细胞作为黑色素细胞抗氧化分子的提供者在黑色素合成中共同起作用。角质形成细胞ET-1、BFGF等表达的改变可影响控制黑色素细胞生长的细胞因子发生改变，从而影响黑色素细胞生长。
三、临床表现
白癜风在任何年龄均可发病，多见于青壮年。任何部位的皮肤均可发生，但好发于易受光照及摩擦损伤部位，如颜面部、颈部、躯干部和四肢等，口唇、阴唇、龟头及包皮内侧黏膜也可累及。皮损对称分布，也可沿神经呈节段性分布。皮损为局限性色素完全脱失斑，乳白色，大小及形态不一，指甲至钱币大小，可呈圆形、椭圆形或不规则形，白斑处毛发也可变白，进展期脱色斑向正常皮肤移行，发展较快，并有同形反应，即压力、摩擦、外伤后可形成继发白癜风；少数病例白斑相互融合成大片，泛发全身如地图状，另有少数患者的皮损毛孔周围出现岛状色素区，稳定期白斑停止发展，境界清楚，边缘有色素沉着环。病程慢性迁延，可持续终身，也有自行缓解的病例。其病程一般可分为进展期、静止期和退行期。
根据皮损范围和分布可将本病分为3型。
（1）局限型：一个或数个白斑局限于一个部位，又可分为：①节段型，白斑按皮节分布。②黏膜型，白斑仅累及黏膜。
（2）泛发型：最常见，许多白斑广泛分布于体表。①寻常型：白斑散在分布于体表。②面肢端型：白斑分布于面部和肢体远端。③混合型：上述几型不同组合而成，如面肢端型+节段型等。
（3）全身型：全身皮肤完全或几乎全部脱色，也有毛发变白。
四、辅助检查
白癜风可能合并自身免疫疾病，特别是甲状腺疾病和糖尿病，其次如贫血、Addison病、斑秃。患者应当认识到甲状腺功能减退症、糖尿病或其他自身免疫性疾病的症状和体征。出现症状和体征，应当进行相关检查，如促甲状腺素检查，抗甲状腺球蛋白和抗甲状腺过氧化酶抗体检查，餐后血糖或糖化血红蛋白检查。Wood灯对白癜风的诊断也有帮助。
五、组织病理学
基底层黑色素细胞减少或消失，表皮黑色素颗粒缺乏，多巴染色阴性；真皮浅层可见不同程度的单核细胞浸润，而白斑边缘部表皮基底层及基底层上角质形成细胞内可出现空泡变性及基底层灶状液化变性，界面消失，真皮乳头可出现水肿和小水疱，真皮浅层单核细胞浸润。白斑边缘部朗格汉斯细胞密度增高，并有胞突减少或消失等形态学改变。免疫病理方面的资料较少，仅个别学者用直接免疫荧光法发现部分患者基底膜带（BMZ）IgG或C3沉积以及角质形成细胞内有IgG或C3沉积。
电镜观察可发现：①黑色素细胞。白斑处缺乏，白斑边缘部黑色素细胞胞质中出现空泡，核固缩，粗面内质网高度扩张甚至破裂，附膜核糖体可部分脱落，扩张池中含絮状物，线粒体萎缩或肿胀，黑色素小体明显减少，Ⅲ、Ⅳ级更少，可有黑色素小体聚集，内部呈细颗粒状，而且黑色素沉积不均匀，溶酶体内可见残留黑色素颗粒。②角质形成细胞。白斑处细胞可有粗面内质网轻度扩张，线粒体结构不清，细胞内水肿；白斑边缘处细胞排列紊乱，细胞内外水肿，张力微丝紊乱，桥粒断裂、减少甚至消失。③朗格汉斯细胞。白斑处细胞有明显退化改变，核切迹加深，细胞核巨大，核周隙不均匀扩大，粗面内质网增多、扩张，线粒体肿脓，胞内空泡增多，特征性Birbeck颗粒显著减少，胞体变圆，胞突大多消失，白斑边缘部细胞变化较轻。
六、诊断与鉴别诊断
1.诊断标准
（1）色素脱失性白斑，大小、形态不一，与正常皮肤之间的边界清楚，周围常有着色深的边缘。可发生于任何部位，好发于暴露和皱褶部位。
（2）白斑上的毛发可变白或无变化。(https://www.daowen.com)
（3）可发生于任何年龄。无明显自觉症状。
（4）组织病理示表皮黑色素细胞及黑色素颗粒明显减少，基底层几乎完全缺乏多巴染色阳性的黑色素细胞。
2.鉴别诊断
（1）贫血痣：先天性淡色斑，多在出生时即有，由于淡色斑处毛细血管较正常少，摩擦患部时周围皮肤充血而白斑处不能明显发红，由此可与白癜风区别。
（2）无色素痣：出生时或出生后不久发病，损害往往沿神经节段分布，表现为局限性或泛发性淡色斑，境界模糊，边缘多呈锯齿状，周围无色素增加晕，感觉正常，持续终身不变。
（3）花斑癣：多发于胸背的色素减退性白斑，其上可见细薄鳞屑，真菌镜检可见短粗的菌丝和孢子。
（4）外阴白色病变：外阴局部皮肤、黏膜粗糙增厚或萎缩性白斑，周围无着色深的边缘。
（5）单纯糠疹：通常发生在儿童或青少年面部的鳞屑性浅色斑，任何季节均可发病，但皮损以冬、春季较为明显。
（6）硬化萎缩性苔藓：病因未明的少见病，表现为多数境界清楚的白色萎缩性丘疹，晚期真皮上层胶原硬化，皮损因之发硬，可伴有女阴及肛周皮肤萎缩。
（7）无色素性色素失禁症：从躯干到四肢泼水样色素减退斑，单侧性分布，患处发汗功能减退，毛细血管张力减退，往往继发水疱性皮损，病变部可凹陷性萎缩或隆起。
七、治疗
由于病因不明，目前的治疗均为对症治疗。主要采用各种方法控制病情进展，使之稳定，然后使皮损区色素恢复，达到形态和功能上的修复。传统方法有饮食疗法、心理治疗、局部使用糖皮质激素、PUVA疗法、中草药治疗、外科表皮移植或伪装、脱色等治疗，目前较新的治疗方法有308nm准分子激光、308nm单频准分子光（MEL）、窄波UVB（311nm）疗法，局部糖皮质激素霜或钙调神经磷酸酶抑制药与UVA联合治疗、自体黑色素细胞移植等方法。
1.准分子激光（308nm）疗法
每周治疗1～3次，起始剂量根据最小红斑量，一般为150～300 mJ/cm2，连续治疗2～6个月。靶向性治疗使正常皮肤不受影响，患者依从性好。
2.单频准分子光（MEL 308nm）疗法
每周治疗1～3次，起始剂量为250～400 mJ/cm2，以后每次治疗增加50 mJ/cm2，最大剂量可至4 500 mJ/cm2，光源距照射部位15cm，不良反应为红斑和小水疱。
3.窄波UVB（311nm）疗法
每周3次，起始剂量为280J/cm2，以后每次治疗可逐渐递增剂量，一般每次增加15%；不良反应为轻微的红斑和瘙痒，患者可以耐受。
4.UVA与局部糖皮质激素霜或钙调神经磷酸酶抑制药联合治疗
UVA或日光照射可增加黑色素细胞密度以及酪氨酸酶活性，使黑色素合成增加；同时局部外用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制药，每日1～2次，3个月内未见色素再生可调整治疗方案。
5.自体黑色素细胞移植治疗
可成功治疗节段性白癜风，而对非节段性白癜风来说，移植的黑色素细胞可能会再脱失，特别是受压部和易受外伤处。
6.局部外用仿过氧化氢酶霜
白癜风患者皮损区的过氧化氢酶缺乏，仿过氧化氢酶霜可清除皮损区的过氧化物，抑制色素的进一步脱失，其主要成分为氯化钙、氯化镁、碳酸氢钠和蒸馏水；每天外用2次，通常在2～4个月病情活动受到控制，皮损不再扩大；应避光并减少空气接触，一般可稳定4～6周。
7.脱色治疗
对泛发性白癜风患者，残余的色素可通过退色剂（如氢醌）去除，也可应用调Q开关红宝石激光加上局部外用4-甲氧苯酚去除残留色素。
8.美容遮盖
美容遮盖霜可给患者带来自信，通常可维持8小时，但最大的问题是要与肤色匹配。
八、预后
治疗应个体化，单一治疗难以达到较好的效果。